预防性抗生素对急性坏死性胰腺炎的效用

www.cnkang.com 2007-1-15 10:24:00 中华康网

　　急性坏死性胰腺炎(ANP)病情重笃，并发症多，迄今病死率仍很高〔1〕。近年发现，疾病早期的血管活性物质中毒期和后期的感染并发症期，是本病两个高峰死亡期〔2〕。早期休克较易治疗，后期感染并发症难于处理，其关键在于采用预防性抗生素和肠道去污手段防范于未然。

　　1988年以后，我们治疗ANP 42例，其中在1992年以后采用预防性抗生素和肠道去污处理为主的非手术治疗19例，效果较满意，报告如下。

临床资料

　　1988年10月～1996年12月，共经治ANP 42例，占同期急性胰腺炎235例的约17.9%。男性31例，女性11例，男∶女=2.8∶1。年龄自20岁至76岁，平均53±15岁。发病诱因酗酒16例，胆石症12例，高脂餐7例，暴饮暴食4例，胆道蛔虫1例，未明2例。入院时检查体温38.6±1.4℃，心率＞130次/分24例，呼吸＞25次/分26例，神智改变12例。42例均有腹部压痛和腹膜刺激症状，腹水25例，血性腹水19例。血淀粉酶升高35例，尿淀粉酶升高31例。

　　主要的实验室检查结果如表1。

表1　实验室检查结果

项目	wbc	N	Glu	BUN	LDH	PaO2	Ca
项目	(109/L)	(%)	(mmol/L)	(mmol/L)	(μ/L)	KPa	(mmol/L)
结果	19.8±8.8	87±11	8.8±2.7	6.8±3.7	284.4±152.8	7.6±2.6	1.76±0.78

　　有29例行CT检查，均显示胰腺明显肿胀和胰周围渗液征象。24例胰内呈现不规则暗区。

　　本组有19例在入院时无继发性感染征象，采用预防性头孢呋肟或头孢噻甲羧肟和服液体石腊、双歧杆菌制剂和清洁浣肠等肠道去污措施为主的非手术疗法。结果4例发生胰腺感染，4例假囊肿而改为手术治疗，1例死于早期中毒性休克，余10例治愈，死亡率5.3%。

　　23例在入院后因已有继发感染、胆石症或腹膜炎症严重而采用手术治疗，行胰包膜切开8例，切开加空肠造瘘3例，部分胰腺切除和坏死组织清除12例。结果7例死亡，病死率30.4%，1例死于早期中毒性休克，6例死于2周以后的感染、肠瘘和ARDS等。全组死亡8例，死亡率19.05%(表2)。在治疗过程中，共出现各种并发症29例次，如表3。

表2　治疗情况

组别	病例	再手术　　(例次/人)	手术原因	早期死亡	后期死亡	病死率
预防抗生素组	19	8/8	感染4例，囊肿4例	1	0	5.3%
早期手术组	23	19/12	胆道手术5，止血4，造瘘3，清创3，闭瘘4	1	6(感染2，衰竭2，出血1，ARDS 1)	30.4%
总　　计	42	27/20		2	6	19.0%

表3　各种并发症

组　别	病例	腹内感染	胰假囊肿	胰瘘	肠瘘	出血	脑病	共计
预防抗生素组	19	2	4	2	0	0	1	9	(47.3%)
早期手术组	23	2	0	2	4	4	8	20	(86.9%)
总　　计	42	4	4	4	4	4	9	29	(69.0%)

　　典型病例　男性，36岁，因饮白酒6两左右感上腹部剧痛、恶心、呕吐8小时入院，无胃病及胆道病史，入院检查：体温38.4℃、脉搏104次/分、心率26次/分，心窝及左上腹饱胀压痛、肌紧张，轻度反跳痛。血淀粉酶620u、尿淀粉酶1440u，wbc 2.10×109/L、n.92%、血糖8.9mmol/L、血钙 1.6mmol/L，诊断为急性胰腺炎，给予胃肠减压、止痛、补液、TPN，并静注头孢噻甲竣肟1g/6h及甲哨唑、雷尼替丁、5-FU等。还服用整肠生、含甲硝唑液体浣肠等。此后腹痛仍持续，至病后72小时，CT检查发现胰体尾部肿胀，内有大小不等暗区4处，胰周渗液明显，继续非手术治疗至病后第5日，左上腹压痛仍重，局部可触及肿块，曾考虑手术治疗，但持续积极非手术治疗至第7日后，症状减轻，体温渐下降，病后20日CT复查，胰肿胀减退，渗液减少，暗区消退，住院24日后治愈出院。

讨　　论

　　由于对ANP发病机理的深入了解，曾认为疾病早期的血管活性物质中毒期和后期的感染并发症期是两个高峰死亡期，但前者已可通过各种非手术方法加以治疗，后者仍是发生并发症和死亡的重要原因〔1〕。实验研究发现ANP始病时胰腺是无菌坏死，后来因为肠道细菌移位而继发感染。有人统计ANP 1周后手术坏死组织细菌感染率仅24%，第二周后36%，第三周后达72%，致病菌多为革兰阴性菌和厌氧菌株〔2〕。Beger HG治疗114例ANP中继发感染45例的死亡率是38%，未感染的仅9%。本组23例继发感染的并发症率86.9%，死亡率30.4%。诸多事实均说明对ANP的治疗，关键在于如何防治继发性感染。

　　80年代时，我们曾对ANP采取早期手术的方法，切除坏死组织和上腹部排式引流，一部分病人病情缓解，但另一部分病人因创口逆行感染带来外源性胰腺感染。至90年代初则改为非手术治疗，一部分病人在病后1～2周后出现全身脓毒症和胰腺继发感染，由于拖延了引流时间，甚至出现过肠瘘、胰瘘和出血等严重并发症。进一步通过实验研究，才发现这种继发性感染是内源性肠道细菌移位所致，在病后早期给予三代头孢菌素头孢噻甲羧肟，不仅能降低血内毒素水平，还会降低死亡率。因此，从1993年以后，对ANP采用了预防性抗生素和肠道去污处理的治疗，使并发症率和病死率分别下降至47.3%和5.3%。

　　Sainio V在1995年曾报道早期应用抗生素治疗ANP的经验，使用大剂量头孢呋肟治疗30例酒精性ANP，与手术组30例对比，感染率下降40%左右，死亡率亦明显下降〔3〕。Gianotti通过小鼠实验，用多粘菌素B和丁胺卡那霉素治疗ANP，减少了肠道细菌移位和死亡率〔4〕。Delcenserie报告23例酒精性ANP、CT检查均具2个以上的胰腺暗区，随机分两组，一组12例未用抗生素，10日后7例发生脓毒症，3例死亡。另一组预防用头孢噻甲羧肟，无感染发生，仅1例死亡〔5〕。基于这些临床经验，Johnson CD指出，预防性抗生素可作为ANP标准治疗的重要部分〔6〕，我们十分赞同这一观点。积极的预防性选用抗生素十分重要，因实验证明血胰之间存在着血胰屏障(blood-pancreatic barrier)〔7〕，故必需选用可穿越这一屏障的抗生素，一般认为二代头孢菌素头孢呋肟和各种三代头孢菌素和泰能较好〔6〕。肠道去污措施可服用抗生素，液体石腊和蕃泻叶通便，双岐杆菌制剂调整肠内菌株，还需清洁灌肠等，尽量除去肠道内致病细菌。

参　考　文　献

　　1Luiten EJT. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis.Ann Surg,1995,222:57.

　　2Isenmann R, Buchler MW. Infection and acute pancreatitis. Br J Surg, 1994, 81:1707.

　　3Sainio V. Early antibiotic treatment in acute necrotising pancreatitis. Lancet, 1995, 346:663.

　　4Gianotti L. Effect of different regiments of gut decontamination on bacterial translocation and mortality in experimental acute pancreatitis. Eur J Surg, 1995, 161:85.

　　5Delcenserie R. Prophylactic antibiotic in treatment of severe acute alcoholic pancreatitis. Pancreas (in press).

　　6Johnson CD. Antibiotics prophylaxis in severe acute pancreatitis. Br J Surg, 1996, 83: 883.

　　7Budiler M. Human pancreatic tissue concentration of bactercidal antibiotics. Gastroenterology, 1992, 103:1902.