发展中国特色的胆道外科

www.cnkang.com 2007-3-23 14:30:00 中华康网

　　胆道外科从普外科逐渐突出发展为专业的历史仅约半个世纪，它是以胆石病为主要研究对象而发展的。胆固醇作为一种化学物质已早在18世纪被发现于人胆石中，但外科治疗始终未能解决胆结石这个日益增多的问题。胆管结石多发于亚洲，特别是我国，虽然远在2000多年前已是客观存在，但认识它也只是近半个世纪的事。两个大类胆结石及相关疾病的彻底解决，寄希望于21世纪。

　　20世纪30年代教科书讲的“胆囊炎、胆石症”的传统观念，主张待急性炎症反应消散后行择期胆囊切除术。40年代初，从我国所见胆道急症病情多较西方国家危重，死亡的威胁较大，非急症病人又多不愿接受手术等情况出发，成都开展了急症手术，发现了胆道蛔虫病人〔1〕。尔后，陆续发现和积累了肝内胆管结石、肝管狭窄、肝脓肿等临床和病理学资料，如结石中发现蛔虫卵、胆管中存在蛔虫尸体被结石包裹、肝内门静脉中胆栓等。这些资料与后来香港所见以中华肝蛭为病因的东方胆管肝炎〔2〕相同，而蛔虫病具有更大的普遍性。50年代以后，国内各地亦多发现。日本也有报告，并于60年代初提出脓性胆汁与结石形成的生化关系〔3〕。这些史实说明20世纪40年代已开始形成中国和亚洲特色的胆道外科。此后，大量的临床和实验研究逐步深入，成为普外科工作的重要部分，诊断和治疗涉及范围上入肝内，下联胰腺和胃肠。现在，胆囊结石的代谢病因明确，老观念已经改变；胆管结石源于感染也已明确，但是否还有其他因素尚待研究。当此世纪之交，回顾既往，展望前程，仅就我们自己的有限经验和实践感受，对我国和亚洲特色的胆道外科发展谈几点意见。

　　1.从胆流动力学看肝胆胰：胆道把肝脏和胰腺接起来，形成一个完整的排输系统，是消化道的重要侧流。我们把这个侧流分为两个部分〔4〕(图1)。胆汁从肝细胞、特异的毛细胆管和胆小管、多级肝管、肝总管部分入胆囊储存，约半量直接经胆总管入肠，称为第一胆流。驱动力是肝细胞分泌压，流速缓慢，均匀，系层流性质。进食后，在食物影响下，胆囊胆汁和肝胆汁阵性排经胆总管，与胰液共同排入十二指肠，称为第二胆流，即胆胰混合流，驱动力为胆囊收缩压和胰泡分泌压，流速和流式、流量变化大，不均匀，系湍流或射流性质。二者力学性质、内容、成分等均不相同，但运动功能又紧密地联系着。胆囊切除后，这个正常关系改变了。第一胆流的储存功能没有了，胆总管只是肝总管的延长，第二胆流也不再阵性射出，而是胆汁相对均匀，胰液变量较大，以胰液为主的胆肠混合流。肝内外胆管中若有残石或异物残留则第一胆流仍为液-固两相流。胆肠吻合术后，因肠气进入胆道，第一胆流可为液-固-气三相流，第二胆流则为胆胰分流。这些变化严重地改变了正常的胆流力学，在设计胆道手术时是应当认真考虑的。

　　2.从胆固醇代谢看胆囊结石：胆囊切除术治疗胆囊结石，作为一个不变的原则，在全世界盛行已百余年，但是病人越来越多，已成为老年社会的特别问题。看来，外科手术不是解决的办法。手术的创伤虽然可以用腹腔镜和其他介入方法减轻，但医原性损伤问题迄今仍未完全解决。现已公认，胆汁中超饱和胆固醇才是主因，切除胆囊并不能改善高胆固醇血症。胆固醇在胆囊中结晶、成核、结石等全过程各细节已大体查明〔5，6〕(图2)。其实，这些情况，早在70年代就已知。但预防问题，却迟迟于最近才见提到〔5〕。21世纪中，胆囊结石的预防，可能随动脉硬化、高血压、心脑血管病等的预防一并解决，胆囊切除术的适应证将被修正，其原则、意义则动摇了。

　　3.脓性胆管炎与胆管结石：急性梗阻发作，现在仍是胆道疾病死亡的主要原因。急症手术减压不能解决肝内病灶问题，故再次手术难以避免。肝内一侧病变未致肝外总管梗阻者，多无黄疸，没有Charcot三联征。感染性休克、脓毒败血症等病情特别严重，切开肝外胆管的引流途径也难保证缓解病情。肝内病灶的定位诊断，可以依靠B型超声，特别是术中应用，可查到5级肝管情况。肝组织萎缩、硬化、塌陷较明显，我们用经肝面切入的亚段肝切除法，可达到清除病灶的目的〔7〕，它是一种规则性肝切除，并可同时解决几处病灶清除问题。肝内大胆管中浮动的结石，可经肝门大口切开取出，肝门狭窄切开后的缺损，可以整形修补，不做胆肠内引流。彻底清除病灶，不残留结石和狭窄者，还须注意残留的炎性感染，应做持续的抗感染治疗。全肝受累，肝功衰者，则寄希望于肝移植。

　　4.胆管狭窄：游离组织片修补切开狭窄所致的大缺损，过去试用多种方法，均告失败。80年代，我国报道的几种带蒂组织瓣移植修补都取得了成功〔8，9〕，我们的实验(狗)用浆膜面嵌入胆管缺损法，两周后胆管粘膜组织能完全覆盖缺损，完成愈合。几种方法比较，我们认为肝圆韧带转位移植〔8〕较为方便，可满足肝门和肝外胆管多部缺损修复的要求。现在问题是肝外胆管长段缺损，上下两断端不能直接吻合，需要整段移植的方法，尚未解决。

　　5.胆道癌：现时治疗，主要还是切除。早期确诊还有若干问题待研究。早期病变切除的效果良好，已无非议。癌前病变的及早切除，也为公认。对晚期癌行扩大范围的“根治术”效果如何，尚待时间来作回答。我们相信，癌基因学基础研究将会使治疗获得突破。

　　6.胆肠内引流术：我们认为，目前胆肠内引流术适应证偏大，多数情况是可以避免的。肝内胆道残留病变的完全清除，胆道狭窄的整形修复，已不需再做内引流。胆肠吻合术后的肝内积气、胆汁三相流、炎性病灶激化等弊端尚未完全避免〔10〕，术后须再手术者也不少。就目前情况看，其适应证是：括约肌已被毁损或功能异常；肝外胆管大段缺失无法修复；胆管下断段已无法利用。多种术式概括为两大类，即胆管十二指肠吻合，胆管空肠吻合与空肠空肠吻合(Roux-en-Y)。手术者选择的倾向是先由前者转向后者，后又由后者转向前者。多种设计防止肠内容物逆入胆道，都不尽如人意。手术不可能做成有生理功能的括约肌，故应尽量保留正常的括约肌。若按乳头和括约肌结构功能特点来改进手术设计，有可能做成功能良好的单向阀门。

　　以下，就胆道外科的发展谈几点看法：

　　第一，系统思维的重要性宜再加强调，它有助于克服外科医师常有的片面性和局部观点，特别是过多地思考手术方法和技巧，比较忽视与内科合作，忽视疾病的预防。如满足于胆囊切除的疗效则放松了胆固醇结石的预防，思路上把胆囊与肝脏的联系割裂开来。胆囊究竟是否可以轻易切除，当其器质性病变尚轻，功能尚好时，是否还可保留，也难予考虑。胆肠内引流术设计上的摇摆不定，顾此失彼，过多废用括约肌，又没有重建括约肌功能的替代方法。这些做法有碍于学科的发展。

　　第二，中国和亚洲特色的胆管结石病，可能除脓性胆管炎外还有其他病因。如代谢因素，低蛋白饮食动物实验已有所见，肝炎的可能影响也有讨论，种族差异、基因学问题尚未研究。

　　第三，脓性胆管炎、结石和狭窄病灶在肝内，一侧肝管的梗阻不致黄疸，病情的病理不同于西方教科书。急性梗阻性脓性胆管炎处理上应更多了解肝内病变的复杂性，以求降低病死率。我们自拟的4级诊疗方案〔11〕经过基层医院应用证明可以减少病情恶化和病死率，还将继续改进。

　　第四，整个胆道动力学机制焦点在括约肌和壶腹乳头结构的功能，许多细节还应深入研究，它影响了外科如何重建胆道合理的生理功能问题。

　　第五，胆道手术的微创化，在发展腹腔镜胆囊手术的基础上，联合各种介入治疗方法，必将大有可为。医原性损伤问题应当解决。

　　作者单位：冉瑞图（610041　成都市，华西医科大学附属一院外科肝胆胰研究室）

　　参考文献

　　1，Ran RT. studies on intrahepatic cholelithiasis in West China. Chin Med Sci J, 1992,7:53.

　　2，Cook J, Hou PC, Ho HC, et al. Recurrent pyogenic cholangitis. Br J Surg,1954, 42: 188.

　　3，Maki T. Cholelithiasis in the Japanese. Arch Surg (Chicago), 1961, 82: 599.

　　4，冉瑞图.第一胆流与第二胆流.四川医学，1993，14：399.

　　5，Carey HC. Pathogenesis of gallstone. Am J Surg, 1993, 165:410.

　　6，Portincasa P, van Erpecum KJ, varberger-Henegouwen GP. Cholesterol crystallization in bile. Gut, 1997, 41: 138.