活体肝部分移植最新进展

　　自1988年12月首次开展临床活体肝部分移植以来，这一技术得到不断推广，已日趋成熟，全球已有30余个国家和地区成功开展了这一手术〔1～3〕，推测总例数已突破1000例，同时还取得了令人瞩目的疗效。我国大陆、香港及台湾相继成功开展了这一手术，作者就近二年来这一领域的最新进展作一综述。

　　一、适应证的变化

　　在1996年以前，活体肝部分移植术主要适用于儿童胆汁淤积性疾病患者。日本肝移植研究会统计了1996年前全日本开展的364例活体肝移植病例，其中小于10岁者达345例，且80%属先天性胆道闭锁症〔4〕。日本京都大学大学在1990～1996年开展的265例手术中，先天性胆道闭锁症占81.5%，其他胆汁淤积性疾病占5%，先天性代谢性疾病占7%，急性肝功能衰竭占4%，病毒性肝炎等所致的肝硬化占2.5%，闭塞性肝静脉内膜炎综合征占1%。

　　1996年以后，活体肝部分移植术逐渐应用于成人患者，1997年日本京都大学开展的75例活体肝移植中成人占17例(23%)，据日本肝移植研究会报道，至1998年1月，全日本开展成人活体肝移植78例，其中1996～1997年共施行41例，占同期开展活体肝移植例数的24.8%(41/165)，78例患者的原发疾病分别为原发性胆汁性肝硬化18例(23%)、暴发性肝炎16例(20.5%)、胆管闭锁症11例(14.1%)、原发性硬化性胆管炎8例(10.3%)、家族性多发性神经淀粉样变性7例(9%)、不明原因的肝硬化6例(7.7%)、Wilson病4例(5.1%)、其它7例〔6〕。可见成人活体肝移植适应证不同于儿童。总之从现有报道看，传染性肝炎所致的肝硬化及肝癌，目前尚未纳入活体肝部分移植的适应证范围。

　　二、手术时机的变化

　　传统的观念认为，采取现有治疗措施无法避免在短期内死亡的一切肝病病例，一旦获得合适的供肝即可采取肝移植术，但临床实践表明，由于手术指征和手术时机不同，肝移植术后的疗效相差甚远，因此选择合理的手术时机极为重要。现在多数学者认为原发疾病在用常规手段治疗下，一年内将死亡的病例即可考虑行肝移植术。对于淤胆性疾病和其它慢性肝病患者，应根据每一原发病的发展规律，结合肝功能损害状况、肝外合并症的存在与否、患儿的生长发育和生活质量等因素综合判断后确定，但一旦确定了肝移植术的方针后，宜尽早手术〔5，7〕。对于各种原因所致的急性肝功能衰竭患者，经全力抢救后肝功能仍进行性恶化，出现Ⅱ至Ⅲ级肝性脑病、凝血功能障碍和酸中毒时应果断采取肝移植术，不宜延误。

　　三、供体的选择

　　供体的选择需遵循下列原则，①供体自愿损献部分肝脏；②供体必须是健康成人，为此需排除全身重大器质性病变和传染病，排除肝脏及胆管严重变异，无长期酗酒和肝病史，肝脏储备功能良好，年龄在20～55岁之间，条件允许时尽可能确保良好的组织相容性〔8〕。在已报道的364例活体肝移植中，其供体分别是母亲180例(49.5%)，父亲165例(45.3%)，其它直系亲属14例(3.8%)，配偶5例(1.4%)〔4〕。田中分析了76例不适合作为供体的原因，其中29例肝功能不良，分别为脂肪肝(12例)、转氨酶升高(8例)、高胆红素血症(6例)、肝炎(3例)，ABO血型不符22例，家属不同意14例，全身状况不允许8例，供肝大小不适合3例。M.Sterneck等报告了73例志愿者中有24例(33%)不能作为供体，其原因分别为社会或精神因素6例，具有血栓倾向5例，脂肪肝4例，肝炎3例，血型不符2例，其它4例〔9〕。

　　四、供肝的评价

　　常规肝功能指标及影像学检查完全正常的供体其肝脏有可能潜在脂肪肝、非特异性肝炎等病变，一般情况下术前需进一步对供肝作下列评价：①施行靛氰绿负荷试验，测定肝脏的有效血流量和肝细胞储备功能；②测定动脉血酮体比，了解肝脏的能量代谢功能，务必保证其在1.0以上；③肝脏组织活检，排除潜在的病变，但由于肝活检具有一定创伤，不适合于普遍应用，但对肝功能有轻度异常，且又不具备可选择的第二供肝者时，应果断实施。对于轻度甚至中度脂肪肝患者可以经过2～3个月的内科治疗有望得以康复。Monsour等发现经治的213例供体中有33例(15.5%)存在轻度肝功能异常，肝活检证实28例为脂肪肝，但又无可供选择的其他供体。在经过积极的术前准备后施行供肝切取术，结果供受体也获得了与常规手术同样的疗效，但是如术前没有确诊并进行有效的治疗，术后可能出现严重的后果〔5〕。Rutget等统计了323名肝移植患者发现供肝脂肪浸润程度与肝移植术后早期肝脏无功能发生率密切相关，当供肝脂肪浸润程度大于60%，等于30%～60%，小于30%时肝移植术后早期肝脏无功能发生率分别为80%、30%和5%〔5〕，因此术前肝功能的进一步评价意义重大。

　　五、供肝切取量的确定

　　供肝切取量目前多根据供肝大小及受体年龄体重由临床医生依经验而定。日本京都大学的经验表明，这一比值能在0.6%～0.7%以上时即能满足受体对肝功能的需求。日本信州大学的标准为供肝体积与受体正常标准肝体积之比大于46%，近几年来的实践证明这一比值如能在28%～32%以上时，肝移植术后受体也不会出现肝功能不全表现。移植肝脏能在短期内迅速再生，一般在术后一个月内再生后的移植肝体积与标准肝体积之比能达到100%〔10～12〕。

　　六、手术技术的改进

　　肝移植术后腹腔内出血、胆漏、胆管狭窄和血管并发症仍然是活体肝移植术后的第二大死亡原因〔5〕。为此，近年来在手术技术上作了相应改进〔13，14〕：①术后腹腔内出血主要来自于肝脏断面和受体腹腔剥离面，因此在供肝切取时尽可能在不阻断肝血流条件下以超声刀显露肝内一切肉眼可见的管道，妥善结扎后切断，减少电凝法断肝，防止小血管断端血凝块脱落后的继发性出血。在病肝切除时尽可能避免一切锐性剥离，多采用电凝器，并努力缩小创面，恢复腹膜连续性，术毕所有创面用纤维蛋白胶覆盖。②胆道并发症的发生主要与供肝胆管缺血有关，手术时应据受体手术进展，决定供肝切取时机，避免肝脏热缺血，缩短肝脏冷缺血时间，切取供肝时尽可能减少供肝胆管的游离，防止断端缺血挛缩，重建时应选择6-0 PDS线作间断缝合，尽量避免内或外引流。③血管吻合技术方面，除了需要具备娴熟的吻合技术外，由于重建的肝动脉多为肝左或肝右动脉，口径较小，常法吻合易狭窄、血栓，因此提倡采用显微外科技术。

　　七、免疫抑制治疗和免疫监测

　　由于多数活体肝部分移植术的供、受体在遗传背景上具有继承性，因此，供、受体组织相容性明显优于其他肝移植术，术后出现排斥反应的机会及程度均不同于全肝移植术。京都大学在1990年6月至1995年5月开展的167例移植术中有48例(28.7%)出现了急性排斥反应，明显低于脑死亡全肝移植术(50%～75%)〔15，16〕。并且这种急性排斥反应多数可经激素冲击治疗得以控制，极少需要使用OKT 3这样的强力免疫抑制剂，但欧美等国的资料显示在急性排斥反应的发生率上，活体肝部分移植术与全肝移植术无明显差别，这多与急性排斥反应的诊断标准不同有关〔5〕，慢性排斥反应的发生率明显低于全肝移植术〔17〕。

　　在免疫抑制治疗方面，目前多以环孢素A或FK506联合其他药物进行，在用法用量上各移植中心差异甚大。日本京都大学以FK506联合使用强的松治疗，控制FK506全血血药浓度谷值(IMX法)在15～20μg/L，并且90%的患者在术后一年时能安全撤除强的松，在已统计的250例中有8例完全停止免疫抑制治疗。如采用环孢素A都联合使用硫唑嘌呤和强的松，术后3个月内控制环孢素A全血血药浓度谷值(TDX法)在250～300μg/L，并逐渐减量，术后一年时控制在100～150μg/L，而且术后三个月时可停用硫唑嘌呤，术后一年时可停用强的松。最近也有采用山地明配合酶酚酸酯联合用药而减少或停用强的松的报道。

　　免疫监测是正确实施免疫抑制治疗的前提，现有研究表明监测患者外周血sIL-2R可以良好预告急性排斥反应，定期动态测定受体外周血单核细胞对移植抗原(供体外周血单核细胞)的回忆反应，可以判断移植肝的免疫耐受程度。

　　八、供体手术的安全性

　　有关供肝切取术的安全性一直受到人们关注，在开展这一技术的初期，曾有人预言将有1%左右的死亡率，但迄今为止的上千例手术中，绝大多数是安全的。京都大学报告的最初50例中除1例右半肝切取术后出现一过性黄疸外，其余都在术后2周内出院。德国汉堡大学对26例供体随访了6～31个月，除19%的供体自觉有轻度不适(如恶心、疤痕瘙痒等)外，无余影响〔9〕。香港大学范上达开展的以右半肝、扩大右半肝作为供肝时，术后供体出现了胆漏、胆道狭窄等并发症。此外，已有2例供体术后死亡的报道，分别发生在德国汉堡和美国休斯顿，因此值得人们重视。

　　九、活体肝部分移植的疗效

　　目前关于活体肝移植术后远期疗效的报道还不多，最大一组病例为日本肝移植研究会的资料，全日本在1989至1997年8月15日共开展活体肝移植522例，存活416例(79.7%)，全组中儿童462例，存活率81%，成人60例，存活率67%，全组累计1、3、5年生存率分别为79.8%、77%、77%，同期在国外接受全肝移植129例，其1、3、5年生存率分别为76%、70%、65%〔6〕。1990年7月至1996年1月，京都大学对开展的200例肝移植患者进行了长期随访，至1996年底有162例仍健康生存，生存率81%，其中择期手术的患者生存率为85%，急诊手术的患者生存率为67%，38例死亡病例中的死因分别为：感染16例，手术并发症8例，心肺功能衰竭5例，排斥反应2例，淋巴瘤2例，多器官功能不全1例，意外事故2例，原因不清2例。其中28例(74%)的患者在术后6个月内死亡，一年以后死亡的患者仅有3例，其死因分别为急性重症乙型肝炎、交通事故和急性心衰〔5〕。长期随访结果表明活休肝部分移植术总疗效优于全肝移植术，并且择期手术显著优于急诊手术，肝移植术后能健康生存一年以上者，只要密切随访监控，可望获得长期生存。从其死亡原因看现阶段努力预防和控制感染，减少手术并发症仍然是提高手术疗效的关键措施。

　　作者单位：710032　西安市，第四军医大学西京医院肝胆外科

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