重症急性胰腺炎手术时机的再探讨

　　关于重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是否需手术治疗、何时手术，一直存在争议。本文结合我院1990～1997年收治的143例SAP病人，就其手术指征及手术时机进一步探讨。

　　临床资料

　　1.一般资料：143例中男70例，女73例，年龄15～84岁，平均53.5岁。发病至入院时间为4小时到19天，SAP诊断，Ⅰ级71例，Ⅱ级72例。CT诊断按Balthazar分类法属C级36例，D级27例，E级80例。诊断明确后即入ICU行监护及综合治疗，包括：①禁食、胃肠减压；②纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；③吸氧，心肺肾等器官的监测及支持，对脏器功能不全，尤其是呼吸功能不全，及早行呼吸支持；④应用抑制胰酶分泌及改善微循环的药物；⑤防治感染；⑥营养支持；⑦胃管内注入硫酸镁等泻药，腹胀明显者行腹部音频治疗，促进胃肠蠕动，保护胃肠道屏障；⑧腹腔渗液较多者行腹腔灌洗和/或腹腔置管引流。治疗期间同时预防、治疗各种并发症。

　　2.手术选择：本组对疑有胰腺感染者行CT引导下细针穿刺细菌学检查，确立有无胰腺感染。前期(1990～1994年)，一经诊断为胰腺感染即手术治疗，除1胰腺脓肿及假性囊肿继发感染发生于发病后18天及3个月外，其他胰腺感染(包括感染性胰腺坏死或液体积聚)发生于发病后4～15天，平均10.2天。对胰腺脓肿行脓肿切开引流手术；感染性胰腺坏死或液体积聚应用彻底清创加闭式小网膜内的胰体、胰床的多根粗管冲洗引流手术，冲洗液每天达10000ml，手术同时行营养性空肠造瘘术。近期(1995～1997年)对感染性胰腺坏死或液体积聚，先用敏感抗生素治疗，尽量延期手术，将感染的坏死胰腺组织或感染性积液局限或脓肿形成作为手术指征。手术时间在发病后21～42天，平均27.4天，手术方式为局部引流和清创，将坏死液化组织清除。

　　3.结果：143例中死亡15例，死亡率10.5%。前期97例中死亡11例，死亡率11.3%，其中10例死于ARDS和/或MOF。胰腺脓肿2例均存活；感染性胰腺坏死或液体积聚10例中7例发生胰腺残余脓肿、出血等，且再次或多次手术，死亡5例(50%)。近期46例中死亡4例，死亡率8.7%，其中2例死于MOF，1例死于ARDS及军团菌肺炎。5例胰腺感染局限或脓肿均存活(附表)。附表　胰腺感染的手术及死亡情况（略）注：* 除外1例发病后3个月手术的假性囊肿继发感染

　　讨　　论

　　SAP手术时机及手术指征一直存在争议〔4〕。经过大量基础研究及临床实践发现，SAP的病程可分为早期的生理紊乱期及后期的坏死感染期，低血容量、ARDS、心及肾功能不全等是早期死亡的主要原因，继发性胰腺感染是后期致死的根源。早期手术本身不能终止胰腺炎的病理进程，过大的手术不但不能彻底清除坏死组织、减少手术后并发症的发生，反而加重了全身循环、代谢紊乱，增加了感染的发生及死亡率。近10年来，随着对SAP病理生理的了解及危重症监护水平的提高，SAP早期死亡率已明显下降，但后期感染所致的死亡率仍较高，因此，对SAP主张以积极、有效、综合的非手术治疗为主的学者逐年增多，手术指征及时机主要是针对继发性胰腺感染等并发症，并取得一定效果〔1，5〕。

　　继发性胰腺感染是指胰腺和/或胰周有细菌或真菌繁殖，并引起局部和全身病理改变。继发性胰腺感染的治疗应包括抗生素的应用及感染病灶的清除，手术治疗目的在于清除失去生机的胰腺及胰周组织，排除脓性物质，并建立通畅的引流。1990～1994年，我们对SAP一律先非手术治疗，以后采取“感染者则手术”的方针〔2〕，结果发现感染性胰腺坏死或液体积聚多发生在胰腺炎发病后2周左右，常伴有全身生理紊乱，出现脓毒症早，表现为高热、低血压及器官功能不全等，胰腺坏死组织仍无明显界限，术后胰腺组织继续坏死、感染，引流也常失败，需再次或多次手术，给病人带来巨大创伤，即使手术，仍有较高的死亡率，并发症也多，易发生胃肠道出血、腹腔内脓肿、胰周血管溃破出血等，与国外作者报道一致〔6〕。而胰腺感染局限或脓肿常发生于胰腺炎发病后4周左右，此时全身情况常相对稳定，手术对机体影响不大，坏死组织的液化已较彻底，手术效果好，死亡率低；胰腺假性囊肿继发感染引起的脓肿发生时间更晚，手术效果更好。所以1995年以来，我们对感染性胰腺坏死或液体积聚感染尚未局限者也先尽量不手术，根据穿刺细菌学结果选用敏感的能通过血胰屏障的抗生素，力争使感染局限或形成脓肿后再手术，一旦感染局限，就应极早引流，采用小切口就近脓肿切开引流，用手指分开脓腔内的间隙，并清除坏死组织，结果常一次手术即能治愈，对腔较大壁完整的局限性感染或脓肿，能行经胃腔的外引流手术，还可减少胰外漏的发生，进一步降低了并发症的发生及手术死亡率。但在非手术治疗期间及术后有发生全身性细菌及真菌感染的可能，应注意预防及治疗。

　　SAP的治疗是综合治疗，总的原则是阻止胰腺炎病情的进一步发展，使胰腺处于“休息”状态，全身支持，预防及治疗各种并发症，并以非手术治疗为主，以缓解中毒症状。治疗并发症时应采取“哪坏补哪”的原则，使病人渡过危险期。对胆源性胰腺炎，应根据胆系病变的性质、程度，确立手术时机及方式。SAP诊断不肯定或伴胃肠穿孔等，也应根据具体情况选择手术。

　　参　考　文　献

　　1孙家邦，王湘衡，李非. 重症胰腺炎治疗的探讨，中华外科杂志，1993，31：650-652.

　　2Skaife P, Kingsnorth AN. Acute pancreatitis: assessment and management. Postgrad Med J, 1996, 72:277-283.

　　3Bradley EL Ⅲ. Contemporary management of patients with acute pancreatitis. In Bradley EL Ⅲ, eds. Acute pancreatitis: diagnosis and therapy. New York: Raven Press, 1994, 281-285.

　　4Howard TJ, Wiebke EA, Mogavero G, et al. Classification and treatment of local septic complication in acute pancreatitis. Am J Surg, 1995, 170: 44-50.