锁骨下静脉穿刺插管术在肝胆外科的应用

www.cnkang.com 2007-3-23 14:47:00 中华康网

　　【摘要】目的探讨在普通病房行锁骨下静脉穿刺置管术的安全性。方法为监测中心静脉压和/或全胃肠外营养，对2089例患者施行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术，分析其临床效果及并发症情况。结果 2089例锁骨下静脉穿刺插管术成功率99.14%，并发症发生率1.53%（32例），其中气胸6例（0.29%），误穿动脉25例（1.20%），突发脑血管痉挛1例（0.05%）。结论锁骨下静脉穿刺置管术在肝胆外科临床应用广泛，成功率高，并发症少，在普通病房操作安全易行，值得推广应用。

　　【关键词】锁骨下静脉穿刺术普外科并发症

　　治疗危重、大手术及慢性消耗性疾病病人时，锁骨下静脉穿刺置管是进行中心静脉压(CVP)监测、输液和实施肠外营养(TPN)的最有效的途径之一。各单位穿刺成功率及并发症报道差异较大［1-3］，如何提高穿刺成功率，降低并发症，至今仍是国内外学者关注的课题。本院肝胆外科1998年4月～2006年5月由护士共进行锁骨下静脉穿刺置管2089例，穿刺总成功率为99.14 %，并发症发生率<2%，现报道如下。

　　1 资料与方法 

　　1.1 临床资料本科1997年5月～2003年1月施行锁骨下静脉穿刺2089例。病例选择为：1）胰、肝、胆切除等大手术（1862例）、外周静脉穿刺困难、短肠综合征（30例）、急诊抢救（197例）。2）征求病人及家属意见，同意穿刺置管。男1365例，女724例，年龄23～79岁。穿刺置管目的作为为手术前准备和静脉营养支持、以及中心静脉压测定、休克抢救等。置管天数5～51d，平均18.6d。

　　1.2 穿刺用具深静脉穿刺套管1套，穿刺包1个，1%利多卡因5ml，肝素稀释液（1mg/ml），无菌手套1副。〖HT5”K〗1.3 穿刺方法病人去枕平卧，头偏向对侧，肩背部垫高以利于两肩外展。常规皮肤消毒，铺无菌巾，戴手套。1%利多卡因5ml局部浸润麻醉。取出深静脉穿刺套管，抽取肝素稀释液充盈留置管。穿刺点选择锁骨中点下缘下方约1cm稍偏外侧，方向指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处。边进针边抽吸，一般针刺入约3～4cm后抽吸有血，如回抽血液通畅，置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出。最后置入中心静脉导管，深为12～15cm，局部固定，一次性贴膜封闭。

　　2 结果

　　2.1 穿刺成功率穿刺成功2071例，占99.14%，穿刺失败18例，失败原因包括：上胸部畸形3例，发现气胸中止操作6例，导管质量不良3例，操作技术不熟悉6例。

　　2.2 并发症由穿刺置管引起的并发症共32例，占1.53%（32/2089）。并发症发生情况为：气胸6例（0.29%）并因此终止穿刺，误入动脉25例（1.20%），1例在穿刺过程中出现意识模糊，继而右侧肢体不能活动，头部CT未发现脑血栓形成，40分钟后意识及肢体活动恢复正常，经会诊讨论疑为脑血管痉挛。所有出现并发症患者由于及时发现，并进行相应处理，均顺利康复。无并发症患者均无其他不良反应，完成治疗疗程后，顺利拔管。

　　3 讨论

　　3.1 方法选择肝胆外科中心静脉置管常用于需要较长时间监测中心静脉压(CVP)和全胃肠外营养(TPN)的患者。临床常用中心静脉置管的途径有三条［4］：1）经股静脉穿刺下腔静脉置管；2）经颈外或颈内静脉穿刺上腔静脉置管；3）经锁骨下静脉穿刺上腔静脉置管。这三种方法各有优点及缺点。对于肝胆外科患者，经股静脉穿刺法限制了病人下肢活动，且腹股沟区皮肤易受污染，经颈静脉穿刺法颈部导管固定较困难，均不宜长期保留固定，因此限制了其应用。经锁骨下静脉穿刺插管是中心静脉插管最常用的途径之一，其优点是导管容易固定，不易污染，不影响患者活动，是肝胆外科最常应用的方法。临床选择静脉穿刺置管，要求具备口径粗大，位置恒定，变异小，行径规律，可反复多次进行穿刺置管等条件。尸解研究表明［5］，锁骨下静脉口径粗，男女性、左右侧无显著性差别，管壁和周围组织密切融合，位置固定，籍前角肌作为安全保护层与其深面的锁骨下动脉、臂丛隔开，具备这些条件。至于锁骨下静脉穿刺的成功与否,与穿刺点、方向、角度、深度的选择均有直接关系。

　　3.2 经验总结由于锁骨下静脉与胸膜顶、锁骨下动脉、颈部神经等关系紧密，穿刺过程中有可能损伤动脉和胸膜腔，严重者危及患者生命，对操作技术要求较高，在一定程度上影响了该方法在临床的推广应用。一般报道穿刺成功率为85%～99%，经验丰富者可接近于100%，因此初学者要在有经验医生指导下进行实践操作，遇到异常情况，应由熟练者接替完成，避免重复穿刺，有利于将并发症控制在最低的范围。我们总结经验有：1）充分熟悉锁骨下静脉的走行及与锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨及胸膜等位置之间的解剖关系，根据解剖特点进行操作，尤其对于新操作者应加强训练；2）合并桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等患者，正常解剖结构发生了变化，穿刺不易成功，且易出现并发症。操作应谨慎，必要时改为其他途径。3）患者体位要摆正，头转向对侧，充分暴露胸锁乳突肌，使静脉充盈，肩背部抬高，以便于定位及操作。意识不清或躁动不安者不宜施行。4）如一侧穿刺不成功,可改为对侧穿刺，禁在原穿刺点反复穿刺，以避免误伤动脉以及血肿、气胸的发生。5）物品准备齐全，避免穿刺过程中来回取物，整个操作过程必须严格无菌,防止污染而发生感染。6）操作手势，穿刺针要直进或直退，若需改变穿刺方向必须将针尖退至皮下，进针行针一定要紧贴锁骨进行，这样才不易误穿动脉及穿破胸膜出现气胸。穿刺角度15～30°。新的尸解研究［5］测得锁骨下静脉与锁骨下面交点的角度平均值为37.97°，提示针刺角度以35～40°为宜。理论上依此角度则针尖正对锁骨下静脉与颈内静脉交界处，可提高穿刺的成功率，避免并发症的发生。但目前临床所用角度较之小，是锁骨下静脉穿刺操作提出的新问题，其临床意义有待大样本临床检验。7）穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝心脏方向，针稍退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管神经损伤、血肿形成等。8）置管深度从穿刺点皮肤到管尖端<15cm，若>15cm，部分病人可出现心慌、气急等症状。置管长度以13～15cm为佳。太短则易滑脱，导管置入过长、导管对心脏及大血管壁产生刺激，患者可能不适。

　　3.3 并发症本组并发症共32例（1.53%），其中以误入动脉最多，占78.13%（25例），其次是气胸，占18.75%（6例）。与李青兰等的报道［1］比较气胸发生率较之高，而误入动脉发生率较之低。1）误入动脉多为操作不熟练或局部畸形所引起。锁骨下动脉紧邻锁骨下静脉后上方，穿刺时如角度或方向掌握不好，或解剖有变异则易损伤动脉误穿锁骨下动脉较常见,发生率1%～20%［6］,仅穿刺针或钢丝进入动脉极少引起严重出血,亦不需外科处理。本组25例均属上述情况。2）气胸形成的原因是进针角度过陡,从肋间隙或第1肋上面穿进了胸膜腔甚至肺组织。因此,避免进针角度过大是预防锁骨下静脉穿刺并发气胸的关键。文献报告锁骨下静脉穿刺最常见的并发症是气胸，其发生率为1%～10%［6］。如穿刺回抽出气体，即表明已穿破胸膜腔或肺脏，这时应立即拔出穿刺针。患者可能同时出现胸痛、胸闷、气急、心慌、咳嗽、呼吸困难等症状。应立即给予半卧位、吸氧，稳定病人情绪，并床边摄片，如气胸量少，可让其自行吸收，如大量气胸，应穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流。本组病例中有2例气胸行胸腔闭式引流后恢复。每次穿刺完成后，都应密切观察病人呼吸及胸部变化，如有可疑气胸症状时摄胸片以排除有无气胸发生。插管后如病人出现心慌、气急应警惕，除了输液因素以外是否发生了并发症。3）脑血管痉挛本组1例患者在穿刺过程中出现脑血管痉挛，考虑为神经反射引起，以往有报道无心脏病史患者在置管过程中出现呼吸心跳骤停，也考虑神经反射所致。国内外研究［10-12］报道其他并发症还有：误伤臂丛神经、胸导管、刺激迷走神经、感染败血症等，由于严格执行无菌操作技术，坚持初学者在有经验医生和护士指导下进行实践操作，或由熟练操作者协助完成，本组病例均未发生上述并发症。锁骨下静脉穿刺置管术在肝胆外科临床应用广泛，成功率高，并发症少，在普通病房操作安全易行，值得推广应用。

　　参考文献

　　［1］李青兰，郭素萍.锁骨下静脉穿刺置管术并发症的原因分析［J］.山西医科大学学报,1999,30(2)：119

　　［2］李为美.锁骨下静脉穿刺术并发症的预防［J］.齐鲁护理杂志,2002，8（2）：133

　　［3］钱火红，滕月芳，徐琴，等.锁骨下静脉穿刺置管术改进的临床探讨［J］.中华护理杂志,1999，34（11）：866

　　［4］楼方岑.医疗护理技术操作常规［M］.第3版.北京:人民军医出版社,1987：6-7

　　［5］黄文铎，戴翼斌，胡家荦，等.锁骨下静脉的应用解剖学研究［J］.数理医药学杂志,2001,14(1)：83

　　［6］ Tilkian AG,Daily EK.Cardiovascular Procedures-diagno stictechniques and therapeutic procedures［M］.The CVMosby Company,1986：61

　　［7］ Rosen M,et al.Thecavalcatheter［M］.何永源,译.北京:中国医药科学出版社,1990：73-108

　　［8］佘守章.临床监测学［M］.广州:广东科学技术出版社,1997:16

　　［9］蒋豪.监测和危重症处理［M］//刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,1997：1060-1064

　　［10］王玉仙.经中心静脉肠外营养并发症的防治［J］.中国肠内与肠外营养杂志,1993,2(2)∶2

　　［11］周瑾，张光辉，黄健.锁骨下静脉穿刺置管并发症的预防［J］.中国误诊学杂志,2002,2(4)：142

　　［12］ Iovino F,Pittiruti M,Buononato M,et al.Central venous catheterization:complications of different placements［J］. Ann Chir，2001,126(2):1001

　　作者单位：中山大学附属第一医院肝胆外科