老年人重症急性胆管炎的外科治疗

　　随着人民生活水平的提高，平均寿命的延增、诊断医疗水平的进步，老年疾病在日常诊疗工作中显得日益重要。重症急性胆管炎（ACST）是胆道良性疾患死亡的最重要、最直接的原因，而其中老年人ACST尤为突出。老年人ACST的病因和外科治疗均有其特殊性。现就我科1988～1998年6月收治的19例老年人ACST的诊治体会进行如下探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料　男6例、女13例，年龄为60～81岁，平均66.5岁。原发疾病分别为肝胆管结石15例，乏特氏壶腹癌1例，胰头癌1例，胆总管下段癌1例，医源性胆管误扎1例。所有病例均经手术证实为ACST。1.2术前合并症　冠心病4例，高血压1例，糖尿病2例，其中2种以上合并症2例。

　　1.3手术方式及治疗结果　胆道引流术8例，胆囊切除胆道引流6例，胆总管十二指肠吻合2例，胆囊造瘘2例，PTCD1例，死亡5例。死亡原因：休克3例，肾功能衰竭1例，MOF1例。

　　2 讨论

　　2.1 老年人ACST的特点　①临床症状不典型，易误诊。本组有4例腹痛轻，腹肌紧张不明显；病程进展快，中毒性休克的发生率高，本组入院时有12例存在休克。这与胆道肠道内细菌、内毒素的移位及老年人抵抗力降低有关。②术前合并症多（本组占42.6％），主要以心血管疾病为主。手术后并发症亦多，且手术死亡率高（本组26.3％）。

　　2.2 老年人ACST的治疗　ACST的外科治疗主要目的是对梗阻以上胆管给予减压引流。所以手术应该是简单有效。胆管探查术能直接有效地解决关键性胆道机械梗阻，引流胆管和并发的肝内外感染灶，是基本术式。对老年ACST的外科治疗基于上述术式尤应注意术前要有一定准备，包括纠正休克、控制感染等，但亦不能要求所有生命指标均正常。从本组结果可以看出术式越复杂，死亡率越高，为此本文将ACST分为4型。2.2.1无低血压型　此型具有ACST的基本临床表现和体征，但血压无变化。其治疗方法如下：①胆总管结石不伴有Oddi′s括约肌狭窄或轻度狭窄引起的胆道梗阻，选择胆囊切除，胆管引流术。②如Oddi′s括约肌重度狭窄，可选择胆总管十二指肠吻合术。③如系肝内胆管结石引起的梗阻，选择梗阻上方胆道插管引流术，并清除结石；如伴胆管狭窄，考虑内引流术。

　　2.2.2低血压型　此型血压有变化，其血压经短时间能纠正，治疗术式可参考无低血压型。

　　2.2.3中毒性休克型　此型患者具有明显的休克体征，并有胆道感染三联征。此型治疗术式应选择胆道或胆囊引流术。

　　2.2.4　MOF型　是ACST发展的最后阶段，病情凶险，死亡率极高，应选择PTCD或床边胆囊插管引流术。上述对老年人ACST治疗的探讨，因人因病因的不同，不应拘泥于某一种术式，作者认为老年人ACST外科治疗的成功率不是年龄问题，而是手术时机和手术方式的问题。