重症急性胰腺炎手术时机的再探讨

　　【摘要】　目的　在改变早期手术为积极、有效、综合的非手术治疗的基础上，进一步探讨重症急性胰腺炎(SAP)的手术时机，以降低死亡率。方法　对1990至1997年收治的143例SAP进行分析，所有病人均在ICU行监护及支持治疗。前期(1990～1994年)，对胰腺感染(包括感染性胰腺坏死或液体积聚及胰腺脓肿)均急诊行引流及清创手术；近期(1995～1997年)采取延期手术的方法，将胰腺感染局限或胰腺脓肿作为手术指征。结果　胰腺感染局限或脓肿者的手术次数及手术死亡率明显低于有感染性胰腺坏死或液体积聚立即手术者(P＜0.05)。结论　胰腺感染局限时手术治疗的效果优于胰腺感染未局限时手术，常一次手术成功。

　　Indications for operation in patients with severe acute pancreatitis Zhu Bin, Sun Jiabang. Department of General Surgery, Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100053

　　【Abstract】　Objective　To study the indications of operation in patients with severe acute pancreatitis (SAP).Methods　Altogether 143 patients with SAP were treated in our ICU from 1990 to 1997. Indication for operation adopted from 1980 to 1994 was a positive Gram stain of culture of peripancreatic aspirates, including an infectious pancreatic necrosis or fluid accumulation and pancreatic abscess and it was pancreatic abscess or localized infection from 1995 to 1997.Results　The number of operations and postoperative mortality rate of pancreatic abscess or localized infection were lower than those of infectious pancreatic necrosis or fluid accumulation (P＜0.05).Conclusion　The results sugggest comprehensive management combined with late drainage of pancreatic abscess or localized infection and debridement of necrotic tissues are better treatments for SAP.

　　【Key words】　Pancreatitis　　Operative surgery　　Infection　　Combined therapy

　　关于重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是否需手术治疗、何时手术，一直存在争议。本文结合我院1990～1997年收治的143例SAP病人，就其手术指征及手术时机进一步探讨。

临床资料

　　1.一般资料：143例中男70例，女73例，年龄15～84岁，平均53.5岁。发病至入院时间为4小时到19天，SAP诊断，Ⅰ级71例，Ⅱ级72例。CT诊断按Balthazar分类法属C级36例，D级27例，E级80例。诊断明确后即入ICU行监护及综合治疗，包括：①禁食、胃肠减压；②纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；③吸氧，心肺肾等器官的监测及支持，对脏器功能不全，尤其是呼吸功能不全，及早行呼吸支持；④应用抑制胰酶分泌及改善微循环的药物；⑤防治感染；⑥营养支持；⑦胃管内注入硫酸镁等泻药，腹胀明显者行腹部音频治疗，促进胃肠蠕动，保护胃肠道屏障；⑧腹腔渗液较多者行腹腔灌洗和/或腹腔置管引流。治疗期间同时预防、治疗各种并发症。

　　2.手术选择：本组对疑有胰腺感染者行CT引导下细针穿刺细菌学检查，确立有无胰腺感染。前期(1990～1994年)，一经诊断为胰腺感染即手术治疗，除1胰腺脓肿及假性囊肿继发感染发生于发病后18天及3个月外，其他胰腺感染(包括感染性胰腺坏死或液体积聚)发生于发病后4～15天，平均10.2天。对胰腺脓肿行脓肿切开引流手术；感染性胰腺坏死或液体积聚应用彻底清创加闭式小网膜内的胰体、胰床的多根粗管冲洗引流手术，冲洗液每天达10000ml，手术同时行营养性空肠造瘘术。近期(1995～1997年)对感染性胰腺坏死或液体积聚，先用敏感抗生素治疗，尽量延期手术，将感染的坏死胰腺组织或感染性积液局限或脓肿形成作为手术指征。手术时间在发病后21～42天，平均27.4天，手术方式为局部引流和清创，将坏死液化组织清除。

　　3.结果：143例中死亡15例，死亡率10.5%。前期97例中死亡11例，死亡率11.3%，其中10例死于ARDS和/或MOF。胰腺脓肿2例均存活；感染性胰腺坏死或液体积聚10例中7例发生胰腺残余脓肿、出血等，且再次或多次手术，死亡5例(50%)。近期46例中死亡4例，死亡率8.7%，其中2例死于MOF，1例死于ARDS及军团菌肺炎。5例胰腺感染局限或脓肿均存活(附表)。

附表　胰腺感染的手术及死亡情况

胰腺感染 感染性胰腺坏死或

　　液体积聚(n=10)
 胰腺感染局限或

　　脓肿(n=7)
 P值
发病至手术时间 10.2±3.2
 25.8±8.6*
 0.001
 
手术次数 1.8±0.63 1.14±0.38 0.027
　 (共18次) (共8次)
死亡例数 5 0 0.0441

　　注：* 除外1例发病后3个月手术的假性囊肿继发感染

讨　　论

　　SAP手术时机及手术指征一直存在争议〔4〕。经过大量基础研究及临床实践发现，SAP的病程可分为早期的生理紊乱期及后期的坏死感染期，低血容量、ARDS、心及肾功能不全等是早期死亡的主要原因，继发性胰腺感染是后期致死的根源。早期手术本身不能终止胰腺炎的病理进程，过大的手术不但不能彻底清除坏死组织、减少手术后并发症的发生，反而加重了全身循环、代谢紊乱，增加了感染的发生及死亡率。近10年来，随着对SAP病理生理的了解及危重症监护水平的提高，SAP早期死亡率已明显下降，但后期感染所致的死亡率仍较高，因此，对SAP主张以积极、有效、综合的非手术治疗为主的学者逐年增多，手术指征及时机主要是针对继发性胰腺感染等并发症，并取得一定效果〔1，5〕。

　　继发性胰腺感染是指胰腺和/或胰周有细菌或真菌繁殖，并引起局部和全身病理改变。继发性胰腺感染的治疗应包括抗生素的应用及感染病灶的清除，手术治疗目的在于清除失去生机的胰腺及胰周组织，排除脓性物质，并建立通畅的引流。1990～1994年，我们对SAP一律先非手术治疗，以后采取“感染者则手术”的方针〔2〕，结果发现感染性胰腺坏死或液体积聚多发生在胰腺炎发病后2周左右，常伴有全身生理紊乱，出现脓毒症早，表现为高热、低血压及器官功能不全等，胰腺坏死组织仍无明显界限，术后胰腺组织继续坏死、感染，引流也常失败，需再次或多次手术，给病人带来巨大创伤，即使手术，仍有较高的死亡率，并发症也多，易发生胃肠道出血、腹腔内脓肿、胰周血管溃破出血等，与国外作者报道一致〔6〕。而胰腺感染局限或脓肿常发生于胰腺炎发病后4周左右，此时全身情况常相对稳定，手术对机体影响不大，坏死组织的液化已较彻底，手术效果好，死亡率低；胰腺假性囊肿继发感染引起的脓肿发生时间更晚，手术效果更好。所以1995年以来，我们对感染性胰腺坏死或液体积聚感染尚未局限者也先尽量不手术，根据穿刺细菌学结果选用敏感的能通过血胰屏障的抗生素，力争使感染局限或形成脓肿后再手术，一旦感染局限，就应极早引流，采用小切口就近脓肿切开引流，用手指分开脓腔内的间隙，并清除坏死组织，结果常一次手术即能治愈，对腔较大壁完整的局限性感染或脓肿，能行经胃腔的外引流手术，还可减少胰外漏的发生，进一步降低了并发症的发生及手术死亡率。但在非手术治疗期间及术后有发生全身性细菌及真菌感染的可能，应注意预防及治疗。

　　SAP的治疗是综合治疗，总的原则是阻止胰腺炎病情的进一步发展，使胰腺处于“休息”状态，全身支持，预防及治疗各种并发症，并以非手术治疗为主，以缓解中毒症状。治疗并发症时应采取“哪坏补哪”的原则，使病人渡过危险期。对胆源性胰腺炎，应根据胆系病变的性质、程度，确立手术时机及方式。SAP诊断不肯定或伴胃肠穿孔等，也应根据具体情况选择手术。

参　考　文　献

　　1孙家邦，王湘衡，李非. 重症胰腺炎治疗的探讨，中华外科杂志，1993，31：650-652.

　　2Skaife P, Kingsnorth AN. Acute pancreatitis: assessment and management. Postgrad Med J, 1996, 72:277-283.

　　3Bradley EL Ⅲ. Contemporary management of patients with acute pancreatitis. In Bradley EL Ⅲ, eds. Acute pancreatitis: diagnosis and therapy. New York: Raven Press, 1994, 281-285.

　　4Howard TJ, Wiebke EA, Mogavero G, et al. Classification and treatment of local septic complication in acute pancreatitis. Am J Surg, 1995, 170: 44-50.