清创性肝切除在严重肝外伤中的应用

　　本组男17例，女4例。年龄5～60岁，平均31.5岁。受伤离手术时间1小时至7天。全组病例都有中度以上的休克表现。

　　1.损伤程度　肝外伤的损伤程度分级参照AAST制定的肝外伤分级标准，其中Ⅲ级12例，Ⅳ级7例，Ⅴ级2例。全组均有合并伤，合并一个脏器损伤的3例，二个脏器损伤的6例，三个脏器损伤的10例，四个脏器损伤的2例。

　　2.手术方式　采用右侧经腹直肌探查切口进腹，探查肝损伤部位及程度后再相应的延长切口，达到良好的显露为止。应用Pringle法阻断第一肝门，游离损伤部位的肝周韧带，然后用手握住肝脏以指折技术或刀柄法离断失活的肝组织，钳夹切断后用细丝线缝扎肝创面的管道，尤其是较大损伤血管枝作确定性缝扎止血。断面彻底缝合止血后用一片带蒂网膜覆盖并缝合固定在肝断面上，不作靠拢缝合，断面处置双套管负压吸引。本组21例共行肝切除25处，其中左半肝2例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段切除2例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段切除1例，Ⅳ、Ⅴ段切除1例，Ⅴ、Ⅵ段切除4例，Ⅵ、Ⅶ段切除9例，Ⅶ、Ⅷ段切除2例。

结　　果

　　治愈20例，死亡1例，直接死亡原因是术中失血性休克。并发胆漏2例，膈下感染3例，胆道出血1例，切口感染3例。

讨　　论

　　严重肝外伤的并发症和死亡率均较高，主要原因是伤情复杂，难以控制的出血以及术后感染等并发症。手术的原则是迅速、彻底、有效的止血，清除失活的肝组织及缝合损伤的胆管和充分的腹腔引流。严重肝外伤是否采用肝切除术治疗，意见不一。如Pachter等〔1〕统计583例肝损伤中，行肝切除者仅占7.2%，而死亡率却高达52%。但Blasegaram〔2〕对20%严重肝外伤病人采用了肝切除术，手术死亡率仅为10.6%，效果较好。两者差异之大，主要是统计的肝切除术方式不一样。大量的临床实践证明，规则性肝切除术对重度肝外伤是再次严重的打击，术后并发症及病死率均较高。但清创性肝切除仅将大片失去血供的、无法修复的毁损肝组织切除，对正常的肝组织无严重损坏，减少了术后严重并发症的发生。在施行清创性肝切除时，我们体会应特别注意以下几个环节：

　　1.迅速复苏是手术的先决条件　严重肝外伤因出血量大，合并伤多，入院时多伴有休克，因此术前复苏的快慢，直接影响手术的成败。在快速补充血容量的同时要处理好各种合并伤，尤其是血气胸，才能提供较好的条件。

　　2.全面探查是选择手术方式的的重要依据　严重肝外伤常跨肝叶、段，裂口深达 3cm以上，并有肝内血管破裂大出血，当合并肝静脉、门静脉及肝后下腔静脉损伤出血则更是致命的危险。因此，开腹后如何控制出血，全面探查损伤的部位和程度，是防止肝外伤术中死亡的关键。我们的经验是：开腹后迅速用Pringle法阻断第一肝门，迅速清除积血和血块，进一步寻找肝出血来源。当控制肝蒂仍有大量出血时，应考虑到肝静脉或肝后下腔静脉损伤的可能，可将纱布垫填塞入创口暂时控制出血。第二步全面探查肝脏，显露损伤部位。对Ⅶ、Ⅷ段和肝后下腔静脉损伤的显露，应切断肝周韧带，必要时可行胸腹联合切口。在未游离肝周韧带全面查明肝损伤范围前，切忌盲目牵拉或翻动肝脏，否则，可能撕大裂口或使血管裂伤处凝血块脱落导致难以控制的大出血。

　　3.恰当掌握清创性肝切除术术式是治疗成败的关键　适应证选择过宽，可能切除过多的正常肝组织，增加了手术难度和出血量，术后还可出现严重的并发症，显然是得不偿失的；但是适应证选择过窄，经过其它方法不能止血，最后才被迫做出决定，反而危险性大，手术难以成功。清创性肝切除最好在经过探查后便及早作出决定，避免冗长的手术时间、大量的出血等不利因素〔3〕。复杂性肝外伤如火器伤、挤压伤以及星芒状破裂伤、多发碎裂伤等都有较大范围失活的肝组织或肝碎片相连，尤其是第Ⅷ段的星状破裂常合并有肝内血肿，或在同一肝平面上有两条平行的裂伤时，中间的肝组织亦多无生机。对这类伤员，我们主张作清创性肝切除。

　　本组有1例肝Ⅷ段星芒状破裂，在外院限于条件仅用明胶海绵填塞后作了缝合术。术后第七天下床活动时突然昏倒、休克，又以肝破裂大出血转入我院。再次手术时作胸腹联合切口，见右后叶上段膈面外星状破裂，创口已化脓，并有活动性出血。行坏死组织清除、缝扎出血点，内填以带蒂网膜后缝合创缘。术后第二周又并发胆道大出血休克，第三次手术所见创面深部有一大血肿，在清除血肿时发生不可控制的大出血，不得已遂游离带蒂网膜覆盖创面后用纱布垫填塞压迫结束手术。5天后再行清创性肝切除而获救。此例第一次手术和第二次手术在术中判断和处理上的教训应予吸取。

　　4.近肝静脉损伤的处理是难点　近肝静脉的损伤处理非常复杂，死亡率高达83%〔4〕，是肝外伤难治的焦点。这是因为这些静脉壁薄，而且有的部分被肝组织包绕，显露、解剖和修补均较困难。本组有5例合并有近肝静脉损伤，其中肝右静脉3例，肝中、左静脉各1例，肝后下腔静脉1例。我们的方法是迅速行左半肝切除或Ⅶ、Ⅷ段的清创性肝切除，充分显露膈下及手术野，术者用手指按住出血处，或用无损伤血管钳钳夹出血点，直视下安全修补。我们体会：右后叶作清创性肝切除后，第二肝门和肝裸区一般显露较好，如果血管破裂口较小，可不作胸腹联合切口，也能达到修补的目的。

　　5.清创性肝切除的要点　清创性肝切除术与规则性肝切除术的区别，就在于前者常跨段、跨叶切除，即肝破到哪里就切到哪里，手术简单、止血可靠，正常肝组织破坏少。在清创切除时，应注意观察创面远侧残留肝脏的颜色，如呈暗紫色，则应及时将这缺血部分切除。创面应常规用带蒂网膜覆盖，肝周置双套管负压吸引，是手术成功的重要保证。

参　考　文　献

　　1Pachter HL, Spencer FC. The management of complex hepatic trauma. Philadelphia: Saunders, 1983: 241-249.

　　2Balasegaram DM. Hepatic resection in trauma. Adv Surg, 1984, 17:129.

　　3黄志强. 肝脏外科手术学. 北京：人民军医出版社，1996，89.

　　4黎介寿，吴孟超，黄志强. 手术学全集；普通外科卷. 北京：人民军医出版社，1996，575.