胆囊部分切除术在临床上的应用及评价

　　当胆囊有坏疽或穿孔之势时，务必行急诊胆囊切除术。但因胆囊周围炎症水肿严重，解剖关系不清，或年老体弱，或有全身合并症而又不宜行胆囊切除术者，只好行胆囊造瘘术。但胆囊造瘘术尚需再次手术。我们体会胆囊部分切除术优于胆囊造瘘术，我院从1987年6月至1997年4月近10年内共施行胆囊部分切除术37例，现总结报道如下。

　　1 临床资料

　　一般情况：本组37例，男25例，女12例。年龄42～78岁。发病1周之内手术29例，1～2周手术8例。

　　术前诊断：急性胆瘘炎33例，伴结石27例，伴胰腺炎5例。误诊为消化道穿孔2例，化脓性阑尾炎2例。合并心肺功能不全11例，肝硬变7例，全部行胆囊部分切除术。

　　术中所见：全组共同具有的是胆囊周围炎症水肿，哈氏囊与胆管，胆总管致密粘连，肝十二指肠韧带水肿。伴囊内结石27例，胆囊壁坏疽11例，已穿孔9例，伴胆总管结石5例。

　　手术方法：进腹后探查诊断明确后，分离胆囊周围粘连的大网膜，在胆囊底部切口胆囊，吸净胆汁及脓液、摘取结石。顺胆囊床距左、右侧边缘1cm，钳夹胆囊壁、切除腹侧胆囊裸露部分，直至哈氏囊部，顺胆囊腔内寻找胆颈和胆囊管，用7号丝线缝扎胆囊管或内荷包式缝合。剃除肝侧胆囊粘膜，钳夹部分行结扎止血，非必要尽可能避免探查胆总管，常规小网膜囊内放置橡胶引流管。

　　2 结果及愈合

　　本组37例，手术死亡3例，其中因腹水、肝肾功能衰竭而死亡2例，因腹膜炎感染中毒休克而死亡1例。切口感染5例，因胆总管结石再次手术3例，其余全部治愈。有间歇右上腹痛，轻度黄疸1例。

　　3 讨　论

　　胆囊部分切除术的价值评价：目前，对急性胆囊炎手术时机选择，主张先行非手术治疗，待炎症消退后，症状缓解再行胆囊切除。这样手术较安全、彻底，并可同时探查胆总管〔1〕。但另一种观点是主张早期急诊手术，避免造成被动状态，炎症扩散、结石嵌顿、胆囊水肿加重、缺血、坏死、周围粘连、组织不清等，只好行胆囊造瘘术，以引流胆汁，解除梗阻，缓解症状，防止病情进一步恶化。虽有一次治愈的可能，但大多数需再次手术，而胆囊部分切除术，它既能消除病灶、阻断病情发展，又能起到与胆囊切除术相同的作用，从而避免了胆囊选瘘术需再次手术的弊端〔2〕。

　　胆囊部分切除术，手术简化，术时缩短，不易损伤血管及胆总管，虽残留胆床部分胆壁，但粘膜已被剃除、烧灼，失去了分泌功能。胆囊管结扎准确可靠，与胆囊切除术有同样的作用和原理。胆囊部分切除术虽有开放胆囊，有细菌感染的可能，但凡这类病人均已有局部细菌感染，腹膜炎存在，只要术时注意隔离，就不会再增加污染。胆囊部分切除术在临床上实有二全其美之功效，值得推广应用〔3〕。

　　胆囊部分切除术在特殊情况下的适应症：①年老体弱，合并症严重：我们体会胆囊部分切除术特别适应于年龄大、全身衰弱或合并心、肺、脑疾患的病人。这类病人合并胆囊炎时，不能耐受较复杂的手术或再次手术，这是因老年人常有动脉硬化，胆囊动脉常易炎症栓塞，致使胆囊易缺血、坏死、穿孔率高。且穿孔后炎症易扩散而不易局限，易致弥漫性腹膜炎。另外，老年人生理功能减退，抗病能力弱，对炎症应激反应差。因此，体温及血象升高不明显，使病情进展快，且因腹壁松弛、痛觉迟钝、症状、体征不典显，对这种病人，只要术前诊断明确，即可早期手术。决定采取胆囊部分切除术，勿耽心胆囊切除术会造成危险而推迟手术时间，致严重后果发生。②肝硬变合并胆囊炎：肝硬变尤其合并门脉高压时，胆囊切除术死亡率较高，一般在7％～26％〔3〕。因肝硬变患者凝血障碍和胆囊床血管增多，手术时易造成出血，止血困难。这类病人常伴有黄疸、实质因素是因肝细胞的损害，并非完全结石所致。这是诊断和治疗上棘手问题，常使外科医生感到手术的困难。这种病人采取胆囊部分切除术，可保护肝床内的组织，减少出血。胆囊壁上有静脉曲张，术中可结扎血管，术后连续缝合胆囊床行止血。不结扎胆囊动脉，不分离胆囊三角，减少了损伤和出血的危险〔4〕。③胆管部分阻塞症的合并手术：胆管部分阻塞症，往往是胆石或胆囊功能失调所致，可行胆囊部分切除术以达到治疗目的。④辅助性切除术：在其它手术过程中，同时发现胆囊有结石或慢性炎症。考虑延长术时，加重创伤，病人耐受力差，恐术后胆囊病变会随时发生或加重的情况下，可一并行胆囊部分切除术，以达到治疗目的。⑤对胆囊癌患者，在一定情况下行胆囊部分切除以达姑息治疗的目的。

　　我们体会胆囊部分切除术优于胆囊造瘘术，主要是适应于为常规胆囊切除有困难，而又不得不切除的病例。但胆囊造瘘术在特定情况下仍有其一定价值，可根据病情，适时审用。

　　参考文献（略）