超声介导治疗肝脏海绵状血管瘤临床研究

　　摘要　目的：报告经CT和B超检查确诊的40例，43个肝脏海绵状血管瘤（瘤体最大15cm×13cm，最小4cm×4.2cm），收到良好疗效。方法：在超声引导下平阳霉素瘤内直接注射治疗。结果：肿瘤完全消失14例；瘤体缩小80％以上21例；瘤体缩小50％～80％3例；失访2例。结论：平阳霉素瘤内用药量小，无明显副作用。治疗后病例随访最长时间3年以上，疗效稳定，提示了超声引导下平阳霉素瘤内直接注射治疗肝脏海绵状血管瘤，其方法简便、安全可靠，效果明显。

　　关键词: 肝脏海绵状血管瘤超声引导平阳霉素瘤内注射

　　肝脏海绵状血管瘤在肝脏良性肿瘤中发病率很高，瘤体较小时无明显临床症状，瘤体过大可有肝区不适，胀痛感，巨大海绵状血管瘤可导致心功能不全或凝血机制障碍，甚至破裂出血危及生命。

目前，国内外临床的主要治疗方法是外科手术和介入性栓塞术。但往往由于肝脏海绵状血管瘤的生长部位靠近大血管，瘤体过大、多发、融合等诸多因素，使手术范围受到一定限制。介入性插管栓塞、硬化术创伤较大，有一定痛苦^[1]。

　　借鉴平阳霉素（Pingyangmycin,PYM）治疗小儿头面部表浅血管瘤及淋巴管瘤的成功经验，作者等探索在超声引导下经皮、经肝向瘤内直接注射PYM治疗肝脏海绵状血管瘤。并在B超实时动态监视下观察针尖到达的部位、药物弥散情况。4年多来，应用于临床患者收到良好效果，为临床治疗肝脏海绵状血管瘤开辟了新径。

　　1　材料与方法

　　1.1　临床资料

　　本组40例患者均系我院门诊或住院患者，男性11例，女性29例；年龄27～70岁，平均42.6岁。40例共43个肿瘤，所有患者均经B超、CT检查确诊为肝脏海绵状血管瘤。肝右叶34例，37个肿瘤；肝左叶6例，6个肿瘤。瘤体最大15cm×13cm，最小4cm×4.2cm。每例疗程结束后定期用超声仪观察瘤体变化，治疗前后的超声图像改变并留片记录。瘤体测量采取同一体位瘤体两个垂直最大径相乘积表示，再计算出与原瘤相比缩小的百分比。

　　1.2　方法

　　根据B超和CT提供的肿瘤部位，患者取仰卧或侧卧位，选择皮表距肿瘤前方间隔正常肝组织最短部位为穿刺途径。穿刺区域皮肤常规消毒铺无菌巾，用无菌探头确定穿刺点，以荧光屏显示病变清楚，穿刺引导虚线恰好通过病变部位为宜。然后用2％普鲁卡因经穿刺点局麻至腹膜，再用穿刺导针穿过皮肤至腹膜前停针并固定于穿刺探头上。嘱患者屏住呼吸，将多孔PTC针（21－22G）经引导针腔内迅速刺入肿瘤内并抽出新鲜血液。然后，将准备好的药物在荧光屏监视下缓慢注入血管瘤血窦内，并使其均匀弥散，瘤体较大时可多点注射。术毕用无菌纱布敷盖针眼，临床观察2小时。

　　用药量为PYM8～16mg溶于生理盐水，外加地塞米松5mg，根据瘤体大小给药2～5次为1疗程，每周1次，PYM总量不超80mg。具体给药量根据瘤体截面积4～5cm治疗两次，每次药量8mg；5.1～8cm治疗3次，每次药量8mg；8.1～12cm治疗3～4次，每次药量8～16mg；12～15cm治疗4～5次，每次药量16mg。

　　2　结果

　　2.1　疗效评价

　　治愈：14例，16个肿瘤，瘤体完全消失，随访无复发。

　　显效：21例，22个肿瘤，瘤体缩小80％以上，随访无增大现象。

　　有效：3例，3个肿瘤，瘤体缩小50％～80％，随访无增大现象。

　　2.2　治疗结果及追踪观察

　　随访观察时间最短3个月，最长3年以上。观察指标为瘤体缩小程度(％)。结果，疗程结束时观察全部病例43个肿瘤，瘤体平均缩小69.2％；治疗后1年观察31个肿瘤，瘤体平均缩小86％；治疗后2年观察26个肿瘤，瘤体平均缩小91.3％；治疗后3年观察25个肿瘤，瘤体平均缩小93.5％。

　　在治疗过程中可观察到，第1次治疗时，穿刺针进入瘤内可顺利抽出血液，瘤体大且血运丰富者尤为明显。注药1～2次后瘤内血液吸出明显减少，缩小幅度大的肿瘤不易吸出血液。超声图像显示，治疗前瘤内可见大小不等的无回声反射区，其间伴有许多强回声带相互交错呈网状，瘤体边界清楚，包膜完整，形状较规则。经治疗后缩小的肿瘤内部网状结构已不清楚，回声增强且不均匀，边界欠清楚；完全消失的肿瘤多数显示无明显的肿瘤痕迹，部分病例则表现为原肿瘤部位呈片状强回声区，形状不规则，无明显肿瘤形态。

　　2.3　不良反应

　　5例出现发热，体温最高38.2℃；3例出现恶心、厌食等胃肠道反应；1例上腹疼痛（主要是腹膜麻醉不充分所致），以上症状均在对症处理后数小时内缓解，24小时内恢复正常。穿刺后患者B超观察，未见有出血和渗血现象，也无其它严重并发症出现。

　　2.4　典型病例

　　例1，女，48岁。CT和B超显示肝右叶海绵状血管瘤10.2cm×5.7cm，因肿瘤位于右叶近膈顶部位，手术切除难度大，故选用本法治疗。1994年开始连续治疗4次，疗程结束时瘤体缩小至3.9cm×2.4cm，同年12月复查病变已模糊不清。以后每年复查病变区域已无肿瘤痕迹，治疗后整4年无复发现象，图1。

a治疗前瘤体10.2cm×5.7cm　　　b治疗4次，疗程2＋月，肿瘤缩小至3.9cm×2.4cm

图1　肝右叶海绵状血管瘤

　　例2，女，51岁。CT及B超显示肝内多发血管瘤，最大9.7cm×5.6cm，位右叶膈面。1994年4月经3次治疗后瘤体缩小至5.6cm×2.4cm，1995年4月缩小至4cm×1.5cm，边界不清，呈片状增强区，图2。

a治疗前瘤体9.7cm×5.6cm　　　　b治疗3次，疗程1年，肿瘤缩小至4cm×1.5cm

图2　肝右叶海绵状血管瘤

　　例3，男，70岁。患者自觉右上腹疼痛，影像学检查为肝右叶巨大海绵状血管瘤15cm×15cm，患者首诊经本院放射科行血管造影下肝动脉栓塞术，治疗后肿瘤未见缩小。1995年8月改用本法治疗，B超显示瘤体巨大，内有局限性无回声区，彩色多普勒显示肿瘤周围有静脉包绕。穿刺抽出黄色液体，细胞学检验阴性，经4次治疗瘤体逐渐缩小至9.8cm×9.5cm，患者自觉症状明显好转，因心脏功能不好，暂时停止治疗。1998年3月复查，见瘤体9.6cm×8.8cm，未见有增大现象。观察时间2年7个月，图3。

a治疗前瘤体15cm×15cm　　　b治疗4次，疗程结束后2年7个月瘤体缩小至9.6cm×8.8cm

图3　肝右叶巨大海绵状血管瘤

　　3　讨论

　　随着影像技术的不断发展，对肝脏海绵状血管瘤的发现日益增多，临床治疗方法仍以手术为首选。如瘤体过大，多发或生长在第1、2肝门附近及膈顶等部位，往往手术难以切除，且不无风险。我院腹科有52例肝脏海绵状血管瘤剖腹手术治疗，手术完整切除35例，其中30例位于肝脏左叶，仅5例为肝右叶，另17例因瘤体大或靠近肝门区血管生长未能切除，仅行肝动脉插管栓塞术或肿瘤贯穿缝合，微波凝固等。本文40例（43个肿瘤）中，有34例肿瘤位于肝右叶，6例位于肝左叶，经超声引导瘤内注射PYM治疗免除手术，疗效显著。

　　近几年来，不少学者提倡用介入栓塞术方法治疗肝脏海绵状血管瘤。有学者认为通过肝动脉造影，栓塞剂可在瘤区高浓度聚集^[2.3]，有学者发现有静脉分支分布于瘤内^[4]，尚有人认为瘤内有动、静脉双重供血^[5]等仅做肝动脉栓塞，难收全功。插管栓塞术往往需反复多次才能奏效。为了定位准确，主张剖腹直视下做动脉栓塞之人亦有之^[1]，加之使用不同栓塞剂无不良反应。

　　PYM具有抑制血管内皮细胞增生的作用，而肝脏海绵状血管瘤内有许多大、小不等的血管腔隙相互吻合形成血窦、窦壁内衬以内皮细胞^[6,7]，PYM注入后可在局部高浓度积聚，破坏血窦内皮，从而抑制血管瘤的发展，达到治疗目的^[8]。

　　作者在近4年的时间里采用此方法治疗肝脏海绵状血管瘤40例（43个肿瘤），结果认为，此方法与手术和动脉插管栓塞术比较有如下优越性：

　　1)超声引导下经皮、经肝穿刺采用21～22G细针，创伤极小，患者无痛苦，在B超实时动态监视下完成操作，准确、安全、简便，费用低无需住院在门诊即可完成治疗，无放射线损伤。2)瘤内注射PYM治疗血管瘤的理论基础是使瘤内血管内皮细胞迅速萎缩、退化、使瘤体缩小至消失，无需关注其血运的来源如何。3)不受瘤体大小、生长部位及肿瘤数目的限制，通过超声引导可以避开大血管。4)PYM虽属抗肿瘤药物，但其毒副作用低对体内造血系统和免疫系统损伤轻微，而且瘤内注射用药量小，并在局部高浓度聚积。本组病例治疗后肝功能和常规血细胞检查，无明显异常发现。此药注入瘤内，未见有刺激症状出现。5)40例患者经治疗后1～4年追踪观察，疗程短，疗效显著，远期效果稳定，经治疗后原缩小或消失的肿瘤部位无增大或复发现象。

　　综上所述，应用超声引导下瘤内注射平阳霉素治疗肝脏海绵状血管瘤，与传统手术和插管栓塞术相比，有其实用之处。

　　作者单位：天津医科大学附属肿瘤医院B超室（天津市300060）

　　参考文献

　　1　谢宗贵.肝脏海绵状血管瘤的血供及介入治疗.新消化杂志,1996;4(1):46

　　2　赵仲蓉.肝脏巨大海绵状血管瘤碘油栓塞治疗及血供研究.中华放射学杂志,1994;28(1):472～5

　　3　Yamamoto T. Spontaneous rupture of hemangioma of the liver: treatment with transcatheter hepatic arteriol embolization. Am J Gastroenterol, 1991;86(6):1645～1648

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　　5　潘成恩.肝脏海绵状血管瘤双重供血外科处理.中国肿瘤临床,1994;21:579～81

　　6　李国威.肝脏海绵状血管瘤血供来源及硬化栓塞治疗的研究.中国肿瘤,1994;3(2):25～7

　　7　段承祥.肝脏血管瘤CT表现的病理基础.中华放射学杂志,1990;24(5):263～5

　　8　郑勤田.平阳霉素局部注射治疗小儿血管瘤(附210例临床分析).中华外科杂志,1991;29(5):290～1