护理记录书写中的问题及对策

　　我院从2004年3月开始由病房护士根据护理级别书写护理记录，将以往的交班本变成备忘录，从而不断提高护理人员的整体素质，增进护患感情，现将存在的问题及对策进行分析并提出措施。

　　1  存在问题

　　1.1  对书写护理记录的重要性认识不足  （1）目前，由于护理人员不足，每天忙于常规处置，对书写护理记录有厌倦心理，认为护理、治疗到位就是效果，把护理记录当成包袱；（2）护理人员法律意识淡薄，对护理记录没有足够的重视。

　　1.2  护理记录不规范  （1）目前护理记录书写的形式和内容不统一、不规范，跟着框架走，使护理记录简化、千篇一律、内涵不深，不能够反映疾病的专科特点；（2）记录的内容不连贯，重点不突出，通过记录看不出有价值的内容，病情变化或护理措施，下一班无观察及效果评价记录；（3）记录依赖性强，主观叙述多，治疗多，而护理本身的职责内容少，体现的护理活动少；（4）护理记录不能够完全反映患者的住院情况，护士做了大量工作，在记录中不能够反映，记录内容大多为患者的生命体征、生理情况，忽视疾病转归中特征性的指标和心理活动。

　　1.3  护理记录存在不真实、不客观现象  护理人员缺乏，护士大多数时间只兼顾了治疗性活动，与患者沟通、交谈甚少，忽视了病人阳性体征的发现。

　　1.4  医院对护理人员培训相对滞后  使护理人员的知识更新缓慢，人性化服务观念转变缓慢，对病人的心理需求、心理障碍不能够解决。

　　1.5  涂改  《病历书写基本规范》中规定，严禁涂改伪造病历，有的护士在书写过程中出现错误用刀片刮去原字迹或整项抄写，尤其对一些关键词及数据，一旦发生纠纷在可信度上大打折扣。

　　2  措施

　　2.1  加强法律知识的学习，提高认识，加强自我保护  护理部应定期组织学习相关法律、法规，树立法律意识使护士意识到护理记录不仅作为法律依据，也反映护士的理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。

　　2.2  规范护理记录书写标准  护理记录要求客观如实记录观察的患者的情况，不要带有主观性；及时记录嘱咐患者的内容，所采取的护理措施及健康教育的内容，记录时间精确到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6 h内如实补记，并加以注明。要正确记录，避免使用含糊词语；书写内容要精确，与医疗行为相符；记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需修改的地方，修改后能辨认原字迹，并签署名和日期。

　　2.3  提高护士的观察能力  护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察收集资料，加强护理记录的内涵。

　　2.4  加强护理记录的质量管理  护士长每天检查各班次的护理记录，及时发现问题并解决，对存在的共同问题组织学习，并指导正确书写，杜绝不合格的记录。

　　2.5  重视护士的继续教育，提高护士的综合素质  护士素质的高低决定了护理记录书写的质量。护理管理者应鼓励护士进行专科及本科学习，提高理论知识水平，开展各种新理论新技术讲座，定期组织学习疾病护理常规和专科护理常规，提高护理记录质量。

　　作者单位： 030200 山西古交，古交市中心医院普外科