护理工作中注意脉压差大小的临床意义

　　测血压是护士日常的必需工作，在测量时除应规范操作以及准确地报告血压高低外，是否能够通过脉压差的大小给自己和医师提供更有预见性的信息，及早地发现和处理病情变化，这对提高护理层次有着重要意义。本文通过我科收治的64例高血压患者就护士所测血压与多普勒超声相比较，来评价不同脉压差对心血管结构和功能的影响，来探讨护理工作中正确测量血压的重要性。

    　1  对象与方法

　    1.1  研究对象  按WHO标准SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg［1］，确定64例连续住院的高血压患者，分为A、B两组。A组31例，均为脉压差（PP）>40mmHg的收缩期高血压患者，其中男25例，女6例，病程（8.10±3.81）年（3～17年），年龄（49.90±8.36）岁（36～66岁）；B组30例，均为20mmHg≤PP≤40mmHg者，共33例，其中男21例，女12例，病程（9.12±4.93）年（3～18年），年龄（51.0±99.08）岁（38～70岁）；C组25例，年龄与A、B两组相匹配，均为PP>40mmHg因胸闷住院的非高血压患者，其中男22例，女3例，病程（7.36±2.97）年（3～13年），年龄（49.88±7.46）岁（36～66岁）。

　    1.2  仪器和方法  患者检查前停用降压药3天，连续3天于安静坐位状态下应用标准袖带水银式血压计测量左上臂血压，取其平均值。袖带大小合适，读取最接近的偶数值；SBP取Korotkoff音即现时，DBP取Korotkoff音消失时。采用美国产Hp彩色多普勒超声仪，探头频率为2～4MHz，患者取左侧卧位，测量舒张末期室间隔厚度（IVSD）和左室后壁厚度（LVPWD），并取其平均值（T），左室舒张末期内径（LVD）和收缩末期内径并根据椭圆形公式计算出左室射血分数（LVEF）。根据Devereux公式计算左室重量（LVM），LVM=0.8［1.04（LVD+IVSD+LVPWD）3-LVD3］+13.6g，则左室重量指数LVMI=LVM/体表面积。于心尖四腔切面，多普勒取样容积置于二尖瓣瓣尖部，探得最大二尖瓣前向血流频谱，测得舒张早期和舒张晚期血流速度并取其比值（E/A），以上所测数据均按美国超声心动图学会推荐标准测量［2］，取三个心动周期的平均值。阻力指数的测量用高频线阵探头，充分显示颈动脉测得最大血流速度，计算则根据公式：阻力指数=（收缩期最大血流-舒张期最大血流）/收缩期最大血流，RI为左右颈动脉阻力指数平均值［3］。

　    2  结果

　    2.1  组间各项参数比较  见表1。A组和C组的PP和RI均明显大于B组（P<0.01），而A组和C组的比较差异无显著性。A组的LVM、LVD和T明显大于B、C两组（P<0.01），而B、C两组比较差异无显著性。A组E/A明显低于B、C两组（P<0.01），而B、C两组比较差异无显著性（P＞0.05）。三组的LVEF两两比较差异无显著性（P＞0.05）。   表1  组间各项参数比较表  注：与A、C组比较，*P＜0.01；与B、C组比较，*P＜0.01

　    2.2  脉压差与各指标的相关性  见表2。脉压差与LVM、LVD、E/A、T、RI呈非常显著的相关性（P<0.01），其中与RI相关程度最好，而与LVEF无明确的相关性（P>0.05）。   表2  脉压差与各项指标的相关性表

　    3  讨论

　    高血压对心脏和血管均会产生影响，而护士在测量血压时往往比较注重SBP和DBP的水平，但是PP在预示心血管危险性方面胜于SBP和DBP。Framingham［4］研究表明：高脉压差时心血管危险事件的发生率明显增加。但高脉压差的发生有两种情况：一是SBP升高所致的PP增大，即收缩性高血压；二是SBP不高而DBP降低的情况下的PP增大。这两种PP增大对心血管结构和功能以及冠心病危险事件发生的影响有何差别尚少见报道。本文借助护理临床工作与超声多普勒手段，对此做了一研究。

　    不论SBP增高，还是SBP不高所致的PP增大，其原因均为大动脉弹性减退，但是前者可能由心脏收缩力增强参与此过程，而后者主要由舒张压下降所致。SBP增高所致PP增大，由于压力负荷过重，心肌收缩力增强，心肌耗氧量增加，所以对心脏结构和功能影响较大。而SBP不高所致的PP增大，则是由于DBP下降所致，DBP下降则冠脉供血欠佳，则冠心病危险性增高，而由于血压不高，则对心脏结构和功能影响不大。本研究亦支持此假设，即SBP增高所致PP增大的A组的LVM、LVD和T均明显大于B组和C组，表明对心脏结构有明显的影响，且这种影响明显大于脉压差正常的高血压患者，提示在收缩性高血压病人的治疗中除应针对性降低收缩压以外，也应将重点放在逆转左室肥厚的治疗上，而C组受试者虽然无明显心室结构的改变，但其冠心病的发生率明显高于A、B两组，达到84%，说明SBP不高的情况下，舒张压降低所致的PP增大其冠心病的危险性明显增加，对这类患者应加强冠心病的治疗。

　    由此可见，在临床护理繁忙的工作中，对于极其普通的一个指标，都应引起我们足够的重视，这对于判断病人的危险程度以及如何通过护士的观察来起到指导医生用药都有相当重要的作用。护理层次的提高在于我们在不断的临床实践中如何借助一个小小的指标起到关键性的作用，在今后的工作中，有待更进一步的研究和实践。

　    【参考文献】

　    1  Devereux RB，Reichek N.Echocardiographic determination of left ventricular mass in man：anatomic validation of the method.Circulation，1987，55：613-618.

　    2  郑慕白，郭文彬.超声心动图综合解析与诊断.北京：科学技术文献出版社，2003，36-37.

　    3  唐杰，董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学，第2版.北京：人民卫生出版社，1999，29.

　    4  Blacher J，Asmar R，Djane S，et al.Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertensive patients.Hypertension,1999,33:1111-1117.