1例食管裂伤的观察与护理

    静脉输液外渗是临床工作中经常遇到的护理问题，一旦发生，如果不采取积极正确的措施，将会发生严重的后果;所以认真分析发生静脉输液外渗的原因，采取积极的预防措施及相应的护理对策具有重要的意义。
    1  静脉输液外渗的原因分析

    1.1  患者因素

    1.1.1  新生儿  新生儿因全身都分布有胎脂，需做静脉输液者有的是皮肤苍白，有的是皮肤青紫，仅能做穿刺的地方只有头皮，可见的血管很少，穿刺难度大，固定后易脱落，加之哺乳或喂食影响，使其易外渗。

    1.1.2  婴幼儿  婴幼儿由于哭闹、不配合，其血管短、不直，且家长都很紧张，无形中给护理人员增加了压力，给静脉穿刺增加了难度;在输液过程中小儿天性好动，难于固定，易发生外渗，一旦发生外渗又难于表达疼痛的感受，所以小儿外渗多于成人，严重外渗也多于成人。

    1.1.3  老年人  老年人由于生理、心理、行为功能减退，容易失控导致注射针头移位;痛感减低，反应迟钝，皮肤松弛，静脉脆弱，增加了外渗的可能。

    1.1.4  无法沟通的患者  此类患者主要包括接受麻醉的患者，使用镇静剂或处于昏迷状态的患者。

    此类患者由于烦躁、感觉和知觉障碍，容易发生外渗。

    1.1.5  重症患者  休克、严重脱水、病危的患者，此类患者由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。

    1.2  药物因素  刺激性大的药物如化疗药物、甘露醇、钙剂，缩血管药物如多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗的高危药物，这些药物一旦外渗，将会发生严重的后果。

    1.3  疾病因素  （1）癌症是外渗的危险因素，这是因为癌症患者反复接受化疗，静脉脆弱，难以穿刺。（2）外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗。（3）糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也容易发生外渗。（4）静脉压增高的患者，如右心衰患者，全身静脉淤血，血液回流受阻，容易发生外渗。

    1.4  技术因素  护理技术缺陷造成外渗的情况:（1）没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚。（2）没有定时巡视静脉通道。（3）护理人员知识缺乏，对药物的特性及使用方法缺乏了解。（4）使用钢针，据有关文献报道钢针外渗是留置针的2倍。（5）用敷料覆盖穿刺部位，影响外渗的观察。（6）在远端小静脉用力推注药物。（7）使用输液泵,在一个部位长时间输液。（8）同一部位多次穿刺。

    1.5  解剖部位  外周静脉较中心静脉容易发生外渗;静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加容易发生外渗；关节、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗。

    2  静脉输液外渗的机制

1）血管受到药物的化学刺激，一方面血液成分发生了改变，另一方面通过药物直接刺激引起炎症介质的释放以及使血管内壁受损通透性升高，从而引起炎症反应。（2）药物持续滴注，胶体渗透压降低。（3）液体静压增加。（4）继发感染，因细菌及其毒素的作用，炎症细胞的聚集及炎症介质的释放，造成血管通透性升高，而发生组织水肿。

    3  静脉输液外渗的临床表现

    一般表现为肿胀、胀痛，中度或重度疼痛通常为烧灼、刺痛，局部红肿，回抽无回血，或局部水疱，皮肤发黑变硬，形成溃疡。

    4  静脉输液外渗的后果

    患者将经历精神上的痛苦和肉体上的创伤，延长患者的住院时间，增加患者的经济负担，对患者、家属、医护人员产生压力和担忧，严重的甚至造成患者残疾，引发医疗护理纠纷。

    5  静脉输液外渗的预防

    5.1  提高穿刺一次成功率  加强基本功的训练，提高静脉穿刺的一次成功率，力求一针见血，穿刺时避开关节，穿刺成功后要妥善固定好针头，采用保护性约束，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法，已发生外渗者不在此处远端再做穿刺，同一静脉尽量避免多次反复穿刺。

    5.2  选择合适静脉  正确地选择静脉，有计划地使用静脉，一般由远端到近端，儿科病房和意识障碍、病危的患者，化疗时尽量使用留置针，使用留置针时选择粗直的血管。因留置针导管柔软，不易损伤血管，轻微活动不会发生外渗，而且留置针一般可保留3～5天，避免反复穿刺，保护了血管。

    5.3  掌握药物的性能、特点及使用的注意事项  注意输入药物的浓度及速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立2条静脉通道，每隔2～3 h交替使用，以免造成局部组织坏死，用甘露醇时局部热敷或提高药物的温度，使血管的通畅性增高，使用刺激性大的药物时必须确保针头在血管内才能滴入药物。

    5.4  加强责任心、多巡视  特别是危重患者，巡视时要检查输液部位;输液过程中患儿出现哭闹，一定要检查注射部位，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时，要进行床头交接班。

    5.5  做好患者的宣教  交代使用留置针的好处，保护留置针的方法;在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告。

    5.6  正确拔针  输液完毕，拧紧调节器，除去胶布，快速拔针，在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点及其稍上方，直至不出血为止，一般为5～10 min，切忌在按压处来回揉动，按压的力度要适中；正确拔针可避免血管损伤，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。

    6  护理对策

    6.1  小范围外渗  （1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用95%的酒精、50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如果所剩的药液不多，可以一边观察，一边湿敷，如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。

    6.2  大范围外渗  输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用50%的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。

    6.3  化疗药物外渗  化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。

    6.4  药液外渗引起局部水疱  水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用无醇碘伏外涂;水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷,也有介绍用鸡蛋清外敷的。

    7  小结

    静脉输液外渗虽然是一临床上常见的护理问题，但若发生在关节处，范围大，药物刺激大，组织坏死严重，给病人造成严重后果，将引发医疗护理纠纷。因此，在临床护理工作中，预防和处理静脉输液外渗具有重要的意义。