冠状动脉搭桥围术期护理

 　　冠状动脉搭桥术目前已成为治疗冠心病的重要方法，术后可改善患者的生活质量。通过术后严密的监护及高质量的护理，可预防和减少并发症，降低死亡率，提高手术效果[1]。我院自 1998年 12月— 2001年 12月行冠状动脉搭桥术 50例。其中男 37例，女 13例。年龄 43－76岁，平均年龄 61.8岁。其中体外循环下手术 12例，非体外循环下手术 38例。术后病人均恢复良好，跟踪随访生活质量提高，无心绞痛发作。现将护理体会总结如下：

　　1 术前护理

　　1.1 注重健康宣教、实施整体护理，建立护理病历，与病人共同制定相应的护理措施。向病人讲解疾病的相关知识。带病人去看经搭桥后的病人情况。

　　1.2 增加营养 根据身高体重计算每日所需热量，制定营养食谱，以利术后恢复。应控制肥胖病人热量摄入，控制体重，以减轻心肌耗氧量。

　　1.3 控制心率、血压 术前最佳心率在 60次/分左右，血压130/85mmHg以下。

　　1.4 旁路供材的保护 大隐静脉将用做旁路材料，术前避免损伤和炎性反应，禁忌下肢静脉注射。

　　1.5 做好术前准备

　　1.5.1 皮肤 备皮范围前胸至双侧腋后线，上起颌下，下至双足，剃净汗毛避免损伤皮肤。术前晚沐浴、更衣、更换床单元。紫外线房间消毒 1小时。

　　1.5.2 肠道 术前一日中午开始以番泻叶泡水服清洁肠道、防止术后腹胀及减少术后内源性感染的机会。

　　1.5.3 呼吸道

　　1.5.3.1 保持室内空气清新，预防、控制呼吸道感染。术前氧气吸入，每日3次，每次 lh，改善心肌缺氧状态。训练病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法，鼓励病人吹气球、练习憋气达45秒以上，锻炼肺功能。

　　1.5.3.2 禁烟至少 1个月，保持口腔卫生。术前请口腔科洁牙。每天四次刷牙，五次漱口（3%双氧水及1/5000呋喃西林液）。

　　1.5.4 训练病人床上排便。

　　1.5.5 做好心理护理，稳定病人情绪，保证病人充分休息。在执行护理过程中进行有效的心理疏导，减少患者的恐惧，以便更好配合。

　　2 术后护理

　　2.1 循环系统的监测

　　2.1.1 体温 呼吸机辅助呼吸时每小时测量肛温一次。肛温超过 38℃即用冰袋控制体温。

　　2.1.2 血压 术后 30－60分钟测一次。平均动脉压应保持在 70－80mmHg。如果血压过低影响脑、肾血流量和移植血管的通畅。血压过高可引起出血、吻合口破裂[2]。

　　2.1.3 中心静脉压 保持在 8－12cmH2O，防止低容量性低心排。密切观察外周循环及术侧下肢血液供应情况。

　　2.1.4 密切观察心率、心律的变化。持续心电监测。发现影响血压的严重心律失常迅速通知医师处理。

　　2.1.5 为确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛，术后早期使用硝酸甘油，血压平稳后逐渐减量至停用。

　　2.2 呼吸系统护理

　　2.2.1 注意观察患者有无烦躁或表情淡漠等脑缺氧征象。保持血氧饱和度97 %以上。根据血气分析结果动态调整呼吸机参数。

　　2.2.2 吸痰时要注意观察痰液的色、质、量，每次吸痰时间不宜超过 15秒，注意无菌操作。每次吸痰前后膨肺，向气管插管内打入雾化水 2－3ml。防止粘膜干燥、充血、分泌物粘稠结痂。

　　2.2.3 制定肺部锻炼计划，每 2h翻身、拍背一次。每小时鼓励病人有效咳嗽、做深呼吸各 10次。咳嗽时压住胸部伤口，以减轻病人疼痛。

　　2.3 引流管的护理 胸管长度适宜，确保引流通畅，防止血块堵塞；并观察引流液的性质、量，如引流液每小时大于100ml，持续达3h，色鲜红，可能有活动性出血，应及时报告医生。

　　2.4 泌尿系统 观察尿量及尿色，每小时应大于30ml。当尿量减少至每小时 20 ml持续 2h以上，应用利尿剂无效，应警惕急性肾衰的发生；若尿色为血红蛋白尿者，应用碱性药物碱化尿液并利尿，防止酸性血红蛋白阻塞肾小管。每日 2次用碘伏擦洗会阴。

　　2.5 有效止痛 切口疼痛影响呼吸的深度和幅度，不利于肺扩张，影响患者休息，增加体力消耗。术后适当给予止痛剂，以减少患者痛苦，有利康复。

　　2.6 抗凝治疗　术后口服肠溶阿斯匹林或华法林防止血栓形成，维持旁路血管通畅。术后第 2 天开始，坚持终生治疗。注意观察各器官有无出血，并指导病人掌握观察的方法。

　　2.7 基础护理 鼓励病人自己刷牙、漱口、饮水、正常进食、翻身、活动双下肢。护士一般不帮助病人完成各项生活护理，只是督促、鼓励、指导病人自己完成，促使病人早日康复。

　　2.8 饮食护理 术后给予高蛋白、高维生素、高纤维素饮食。保持大便通畅。教育患者不可用力排便。指导患者坚持低盐、低糖、低脂饮食，戒烟酒。

　　2.9 术后康复护理 制定个体详细的训练计划：轮流抬高、活动下肢，促进静脉回流，预防深静脉栓塞。鼓励患者早期活动。一般术后第一天可床上坐位，术后第二天即可坐于床边活动下肢。第三天可下床活动，活动时维持心率在 60－90次/分，血氧饱和度为96~99％。坐位时要抬高取血管肢体。活动要注意循序渐进。

　　参考文献

　　1 汪曾炜 刘维永 张宝仁.手术学全集.心血管外科卷.[M].北京：人民军医出版社，1995.149

　　2 沈小杰 .11例冠状动脉旁路移植围手术期的护理. [J].实用护理杂志，2001，17(6)：34