心脏外科气管切开术后严重并发症的预防与护理

　　复杂心脏病心内直视手术后常需延长辅助呼吸时间，少数病例需行气管切开。气管切开可减少呼吸道无效腔，增加有效通气量，便于吸痰等。但是也能引起一些并发症，甚至危及患者生命的严重并发症。我科1987年1月至1999年1月心内直视术后气管切开56例，发生严重并发症16例，现就其预防及护理进行探讨。

　　1　临床资料

　　本组男11例，女5例，年龄2.5～59岁，平均12.5岁。因气管切开引起纵隔感染10例，气管内出血4例，拔管后气管狭窄2例。原发病为：室间隔缺损并严重肺动脉高压6例，法乐氏四联症8例，艾勃斯坦畸形1例，右室双出口1例。发生并发症与气管套管留置时间见表1。

表1　本组气管套管留置时间与发生并发症的情况

时间(日) 纵隔感染 气管内出血 拔管后气管狭窄
2～ 2 1 0
7～ 8 2 0
＞15 0 1 2

　　本组纵隔感染经抗炎、胸骨后冲洗等处置4例痊愈出院，6例死亡；4例气管内出血，3例治愈，1例死亡；气管狭窄2例，其中治愈1例，另1例放弃治疗出院后死亡。

　　2　并发症发生的原因及护理预防对策

　　2.1　纵隔感染

　　本组心脏手术径路均为前正中切口，胸骨上窝已解剖游离，若术后再行气管切开术，两手术切口相距甚近，细菌容易通过气管前间隙进入前纵隔内，引起胸骨后感染。［1］气管切开后气管导管口周围炎症分泌物若不及时清除向下污染切口，也是造成感染的原因。尽管纵隔感染与气管切开密切相关，但心脏手术时手术室的因素也不能排除，有报道［2］，手术室空气及手术物品被细菌污染是切口感染的主要来源，手术切口暴露时间长是感染的重要条件。本组体外转流时间平均120min。外加患者病程长、病情重，机体抵抗力低，均是造成纵隔感染的因素。

　　纵隔感染的死亡率高达70%，［2］预防纵隔感染至关重要，而且做好预防工作能极大降低其发生率。本组发生10例，均发生在1987～1991年，1992年后加强了心脏手术前正中切口手术后气管切开患者的护理。经常保持气管切开处敷料及切口敷料的干燥清洁；每日至少消毒气管切开处周围皮肤，更换纱布垫2次，防止气管分泌物向下污染手术切口。同时加强手术前手术人员的洗手，严格手术室消毒等措施。1992年后心内直视术后气管切开6例，无1例发生纵隔感染。

　　2.2　气管内出血

　　吸痰方法不当，可造成气管内出血。如吸痰负压过大或吸痰管置入过深，使气管粘膜受损，粘膜下血管破裂出血。加之体外循环造成患者凝血功能减弱，则更易出血。金属的气管套管，其硬度远远大于气管及其他软组织，因此套管和气管套囊可直接损伤气管壁，其压迫、磨擦气管壁导致局部组织缺血、坏死，因无名动脉与气管关系密切，观察套管气囊邻近无名动脉上、中段，套管末端则邻近中、下段，［3］若套管或气囊损伤气管则进一步波及无名动脉，从而可引起大出血。本组1例3岁重症法乐氏四联症矫正术后的患儿，由于不能脱离呼吸机，术后7天行气管切开术，气管切开后5天少量气管内出血，第10天发生气管内大出血，窒息死亡。可能是伤及无名动脉所致。该患儿带管时间长，较烦躁，头颈经常扭动，气管切开位置偏低，位于6、7软骨环，由于患儿病情重，未严格执行每4h气囊放气，造成气管壁损伤，继之伤及无名动脉。另3例当发现气管内出血时，经采取全身及局部用止血药后好转。

　　因此护理上首先要注意气管切开时及切开后的体位，尤其对气管造口较低的患者，经常调整体位，［4］保持气管套管在正中位置，当侧卧位或给患者翻身时，其头、颈、躯干处于同一轴线。对于烦躁剧烈者，适当给予镇静剂。要采取正确的吸痰方法，不可忽视套管的选择及气囊充气问题，因金属套管气囊的特点是充气不均匀，会对某处气管壁施加的压力过大，长期压迫可使该处气管缺血、溃疡、出血。所以要避免套管过大，且气囊充气应遵守“最低密闭容积”的原则，［5］即充气刚能密闭气管不漏气为度，并严格按要求放气。

　　当气管内出血发生时，应立即观察处理。因在无名动脉瘘发生前，往往有少量气管内出血，［6］排除肺部原因后，除给予相应处理外，还应做好大出血的抢救准备工作。对于气管内出血，我们局部用药的做法是：取肾上腺素1mg加生理盐水或注射用水10ml，每次吸痰后滴入数滴，效果较好。同时更应慎重吸痰，尽量减少吸痰次数，本组3例经处理后好转。

　　2.3　气管狭窄

　　本组发生2例。1例5岁男孩气管切开3周后，3次拔管未成功。前2次拔管数小时后出现呼吸困难，第3次拔管后发生窒息，由于发现及时，置入气管套管后好转。后经气管镜检查见气道造口上缘软骨环内翻，置入硅胶“T”型管衬托气管前壁，一月后拔除“T”型管，患儿痊愈出院。另1例3岁男孩，气管切口开后20天，拔管后6h呼吸困难，口唇紫绀，即重新置入气管套管后好转，反复多次，后带着气管套管也发生数次呼吸困难，开始疑为痰痂堵塞套管，拔出内外套管并无痰堵，患儿反复呼吸困难，后并发心衰，无法行气管镜检查，患儿家属自感救治无望，坚持要求出院，3天后死于呼衰、心衰。该患儿气管切开时病情较急，气管套管亦偏粗，致切口较大，拔管后气管蹋陷，气管内有肉芽生长，阻碍呼吸道气体进出。

　　严密观察拔管后的病情变化。气管狭窄多见于小儿，对于带管时间＞15天的患儿，在拔出气管套管后12h内，严密观察其呼吸的改变，气管内、外套管消毒后，备于病人床边至少48h。发现有气管狭窄的症状时，及时处理，迅速将其重新置入。

　　气管狭窄多见于小儿，预防的关键是手术时尽量避免损伤环状软骨，切口不宜过大，尽量早期拔管。拔管后密切观察病情变化，防止呼吸道不畅而影响呼吸。为避免气管切开后气管狭窄，有人将常规气管切开术式改为“星状成形术”［7］。

　　综上所述，对于气管切开后各种危及患者生命的严重并发症，根据具体情况预防为主，防治结合，降低其发生率及死亡率，从而提高医疗护理质量。

　　参　考　文　献

　　1，Pierce Ws,Tvers GFD,Waldhausen JA.Effectiveisolation of a trachepostomy from a median sternotomy wound.J Thorac Cardiavase Surg,1973,63:841.

　　2，贾朝阳，张宝仁.心内直视术后纵隔感染的监测与预防.中华胸心管外科杂志，1990，6(2)：68-70.

　　3，魏勇，丁自海. 气管切开术后无名动脉出血的解剖基础及护理对策.中华护理杂志，1998，33(3)：131.

　　4，张庆丰，秦文非，刘仁和.气管切开术后并发无名动脉破裂大出血五例报告.临床耳鼻喉科杂志，1993，7(2)：99-100.

　　5，陈新，王忠良.气囊气管套管对气管的损伤.中华医学杂志，1982，62(4)：229-232.

　　6，王小雷.气管切开术后气管内大出血.国外医学耳鼻咽喉科学分册，1994，18(5)：263-265.

　　7，Koltai PJ.小儿气管切开新术式-星状成形术.国外医学耳鼻咽喉科学分册，23(5)：306.