老年腹主动脉瘤围手术期的护理

　　摘　要　报告1995～1998年20例腹主动脉瘤围手术期的护理体会。术前监测生命体征，控制血压警惕瘤体破裂，做好健康宣教及心理护理；术后护理必须加强循环及呼吸系统的管理，及时发现和治疗术后高血压，注意术后出血、心功能、下肢血运的观察。强调胃肠减压、饮食与营养的护理，并对术后正确体位，维持水、电解质、酸碱平衡的护理做了介绍。本组无术中或术后死亡，均痊愈出院。

　　腹主动脉瘤(Abdominal aortic Aneurysm,简称AAA)是指因各种原因造成的腹主动脉管壁局部薄弱，张力减退后伸延所产生的永久性异常扩张或膨出。近来随着饮食结构的变化，寿命延长，加之检查设备的完善其发病率有增多趋势。该病多见于60岁以上老年男性，动脉粥样硬化是其主要发病原因，占90%以上。［1］我科自1995～1998年收治AAA患者20例，无一例死亡，全部治愈出院。现将该病临床护理体会介绍如下。

　　1　临床资料

　　本组中男19例，女1例，年龄60～78岁，平均年龄65.5岁。既往病史中高血压13例(65.5%)。高血脂、心脏病4例，肺部疾患和糖尿病各2例，50%病人有吸烟史。20例均在全麻下行经腹途径腹主动脉瘤切除，腹主动脉-双髂动脉或双股动脉“Y”型人工血管转流术。

　　2　术前护理

　　腹主动脉瘤手术难度高，有一定创伤性。为了提高疗效，周密仔细的术前护理是十分重要的。

　　2.1　观察生命体征

　　密切注意生命体征，监测血压，每日不少于两次。本组中13例有多年高血压病史，术前血压尽可能控制在16～18kPa,血压控制程度还应参考意识、尿量，以免过低造成肾脑等脏器的损伤。除药物控制外，还要注意限制病人活动，避免情绪激动，保持大便通畅。这些均有利于血压的稳定，避免因血压波动过大造成的不良后果。

　　2.2　警惕瘤体破裂

　　由于动脉瘤的扩大是进行性的，随着瘤体的增大动脉瘤有破裂出血的可能。值得强调的是：病人出现突发腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。此时应及时通知医师，同时密切注意病人心率、血压、意识情况，腹部及腰背部是否膨隆。绝对卧床休息，尽可能在床边完成必要的检查。

　　2.3　术前指导

　　做好健康宣教及心理护理，锻炼胸式呼吸，讲解吸烟与动脉硬化密切相关，劝病人戒烟(术前至少戒烟两周以上)，忌酒，以减少呼吸道分泌物。本组术前10例有长期吸烟史，其中有2例术后出现2次插管。饮食上食用高蛋白营养食品，并注意食物搭配，多食蔬菜水果杂粮，少食动物脂肪及胆固醇含量较多的食物。做好心理护理，减轻病人焦虑、紧张情绪，给病人提供一个安静舒适的环境。

　　2.4　下肢循环的观察

　　术前观察下肢缺血征象，测胫后动脉及足背动脉搏动强度，以便术后观察判断肢体的血运情况。

　　3　术后护理

　　由于AAA多见于老年人，很多病人合并心、脑、肾、肺、糖尿病等多种疾病。加之该手术复杂创伤大，术后极易出现多种并发症。如急性下肢缺血、术后出血、术后感染、深静脉血栓、肺栓塞、肾功能衰竭等。［4］因此术后护理的重点是预防和早期发现并发症。

　　3.1　循环系统

　　3.1.1　术后高血压、低血压

　　AAA病人高血压病人较多。本组术前高血压者占65.5%。术中由于血液动力学的改变，常有血压不稳定情况出现。为了防止吻合口出血，脑血管意外的发生，保持血压的平稳尤为重要。［3］尤其在术后麻醉清醒拔除气管插管过程中，常有血压急剧升高表现，甚至出现高血压危象。我科通常采用静滴硝酸甘油或硝普钠，浓度为10～20μg/L。使用输液泵或可调速输液器及有创连续血压监测方法，确保安全可靠。由于有时监护仪显示血压值与袖带听诊器所测结果有不同程度的差距，一般1～2h进行对比测量。本组术后有13例应用硝酸甘油或硝普钠，其中有10例术前有高血压史，故对术前有高血压病史者，术后更应注意血压控制。在护理过程中，特别值得提出的是：当病人一般情况尚好，血压平稳，无明显诱因而血压忽然升高，经过加快降压药速度仍无明显改善时，我们检查药液的浓度，静脉通路是否通畅，药液是否按规定的浓度进入人体。检查无误后再在医生指导下调节用药的浓度及滴速。当病人血压过低时应尽快找到原因如出血、容量不足等，及时升压治疗。

　　3.1.2　术后出血

　　尽管术中严密止血，但因部分病人术后血压的波动，或需采用抗凝、祛聚治疗，特别是合并凝血功能异常者，易出现术后出血危及生命。因此术后密切注意意识、心率、血压、呼吸、尿量、中心静脉压的变化。观察是否有贫血貌，有无皮下瘀斑、腹部切口内血肿情况等，［3］以估计是否有出血的可能。对于疑有出血者多次查Hb、RBC及HCT，床旁B超。

　　3.1.3　心功能

　　高龄病人中有相当部分心功能较差，心排出量偏低。术后易出现急性充血性心力衰竭。本组有4例合并冠心病，其中有2例合并陈旧性心梗。护理中严格掌握输入液总量及输液速度，定期观察心率、中心静脉压和心电图变化。当病人出现呼吸困难、端坐呼吸，咳泡沫样痰等心衰表现时，及时遵医嘱予以镇静、强心、利尿、扩血管治疗。并随时配合床旁摄胸片，了解肺瘀血情况。

　　3.1.4　下肢循环

　　腹主动脉瘤常合并动脉粥样硬化及附壁血栓，特别是动脉壁钙化严重者，术中阻断动脉很容易导致肢体栓塞。近端阻断时间长，肢体易出现血栓形成。上述情况均可导致下肢急、慢性缺血。因此术后及时了解下肢血供情况，包括：皮色、皮温、静脉充盈情况、肢体动脉搏动。发现异常时行Doppler检查。诊断明确者予以抗凝、祛聚、扩血管治疗。若上述方法效果不佳尚需手术取栓。本组无1例发生动脉栓塞，有3例术后发现皮温低，动脉搏动弱，考虑动脉血管痉挛，遵医嘱给予罂粟碱等治疗，2～5h后症状缓解。

　　3.2　呼吸道护理

　　造成术后肺部感染的因素很多，由于全麻气管插管后，呼吸道分泌物增多；长期卧床，分泌物坠积，腹部切口疼痛，胃管刺激，咳嗽无力等，极易引起肺内感染及肺不张。本组有2例在拔除气管插管后第2天出现呼吸困难、口唇发绀，血气PO2在5.2～6.7kPa，PCO2在9.2～12kPa。急行气管插管，从气管内吸出大量粘稠痰液，后经精心的呼吸道护理，拔除气管插管脱离危险。这两例病人术前均有长期吸烟病史。故护理中特别注意：①密切观察病人的呼吸频率、节律和幅度的改变。定时测量血气，以了解氧分压及二氧化碳分压的情况，及时调整吸氧的浓度、流量和吸氧方法。②对全麻术后带有气管插管的病人至少每小时吸痰1次。③拔管后注意定时行雾化吸入。血氧分压低时，采用鼻导管加面罩吸氧，以提高血氧浓度。对于痰多，咳痰无力的病人用鼻导管经鼻腔入至咽后壁刺激咳嗽，将痰吸出。④对术后应用镇痛药者，特别注意对呼吸的影响。

　　3.3　胃肠道护理

　　因术中创伤较大，腹主动脉瘤术后易出现麻痹性肠梗阻和急性胃扩张，术后肠道功能恢复慢，术后必须行胃肠减压。对于同时作肠系膜下动脉切断结扎的病人，我们着重注意有无腹泄、便血、左下腹痛及腹膜炎等降结肠、乙状结肠缺血病变的征象。［2］

　　密切观察胃管引流液的颜色、性质和量。间断胃肠减压。每日用温水冲洗胃管，检查胃管是否通畅。当病人腹胀，而胃管又无胃液引出时，检查胃管位置，是否打折或脱出，及时处理。本组有例术后发现腹胀，胃管阻塞。经重新插胃管后，引出200～300ml胃液腹胀减轻。留置胃管禁食水的病人常感口渴，咽部疼痛，口腔有异味，给予口腔护理。在病人生命体征平稳、意识清楚的条件下，可以饮用少量清水(准确记录饮水量)，病人多感舒适，有利于刺激肠功能恢复。饮水量以湿润口腔为限，一般为10～20ml/次。对于胃肠道功能恢复较慢的患者可自胃管内注入蓖麻油、中药、汤剂或灌肠治疗，以利胃肠道功能恢复。

　　3.4　肾功能保护

　　AAA有可能波及肾动脉。急性肾衰是最常见并发症之一，常于术后48h内发生。虽然本组病变均未累及肾动脉，但由于应激反应，抗利尿素分泌增加可出现暂时性少尿。此外若术中长时间低血压，可引起肾脏缺血、肾小管坏死及肾动脉血栓形成，造成严重的少尿和无尿。术后主要应严密观察尿量。注意出入量是否均衡，由于循环容量不足引起的少尿、无尿现象，可在充分补充容量的同时，予以利尿治疗。因此准确记录并比较出入量，出现出入量失衡时及时报告医生是此方面护理的主要内容。失血量多者可因输入大量库血而发生某种程度的溶血现象，发现有血红蛋白尿时，应适当碱化尿液，避免管型生成。

　　3.5　正确体位

　　术后主张病人卧床，待生命体征趋于平稳之后，采用半卧位，有利于腹腔内渗出流向盆腔内(盆腔内腹膜吸收能力较强)。为避免人工血管吻合口撕脱出血，形成血肿或假性动脉瘤，主张7～10天后下地活动。在卧床期间，加强基础护理。病人出汗较多时，给予床上擦浴，保持床单位整洁、平整、干燥，定时翻身，防止褥疮出现。老年病人较长时间卧床后，开始行走时肌力低下容易跌倒，需借助于拐杖或在他人的扶持下慢慢行走。术后3周内避免剧烈活动，有利于血管内、外膜的生长。

　　作者单位：韩月红（100029　北京安贞医院血管外科)

　　于志红（100029　北京安贞医院血管外科)

　　张玉萍（100029　北京安贞医院血管外科)

　　辛冰（100029　北京安贞医院血管外科）

　　参考文献

　　［1］冯友贤.血管外科学.第2版，上海：上海科学技术出版社，1992.435-453.

　　［2］鲁洁，姚蕴伍.腹主动脉瘤术后并发症的护理.中华护理学杂志，1993，28，10：594-596.

　　［3］吴庆华.腹主动脉瘤的诊断和治疗.腹部外科杂志，1996，9，4：187-189.

　　［4］Elizabeth M Hatswell RN,Abdominal aortic aneurysm surgery.Heart lung,1994,23(4):337-341.