2例人工气管置换术的护理

　　人工气管置换术是近年来开展的新技术。气管由于炎症、肿瘤、损伤等疾患需要气管切除和气道再建。当气管切除，端端不能吻合的情况下须行人工气管置换术。人工气管主要适用于气管切除长度超过5.0cm者，切除长度虽然小于5.0cm，但气管与周围组织粘连无法分离者，气管壁部分切除者［1］。我科1990年和1994年先后为2例患者行人工气管置换术，效果良好，现介绍如下。

　　1　病例介绍

　　例1，女，39岁。因咳嗽，呼吸困难，经抗生素治疗无好转6个月，近3周呼吸困难加重，不能平卧，于1990年3月18日入院。查体：患者呈吸气性呼吸困难，三凹征(+)，口唇轻度紫绀。纤维支气管镜检查见声门下3.0cm处，气管左后壁有长约4.0cm肿物，距隆突2.0cm，支气管镜经右前方可强行通过。临床诊断：气管肿瘤。于3月28日手术，术中见肿瘤沿气管浸润，长约7.0cm，壁厚0.5cm，病变与周围组织粘连。行肿瘤及大部分气管壁切除，嵌置炭纤维复合材料人工气管。病理报告为腺样囊性癌。术后通气功能正常，可正常排痰。术后21 d痊愈出院。随访5年半，无异常。

　　例2，男，32岁。因胸部挤压伤后呼吸困难，行气管切开，呼吸困难无明显好转30 d，于1994年4月13日入院。纤维支气管镜检查见气管远端狭窄(内径约0.5cm)，支气管镜不能通过。于14日在全麻下手术，术中见气管中段狭窄，长约2.5cm，气管环内陷，周围瘢痕与食管粘连。行气管前壁瘢痕组织切除，置入炭纤维复合材料人工气管。术后并发肺部感染，呼吸极度困难，心率120～140/min，动脉血氧饱和度(SaO2)0.60，双肺闻及痰鸣音。给予呼吸机辅助呼吸，经鼻导管吸出脓痰80 ml，体温37～38.2℃。经给予抗生素、气管镜吸痰等治疗，脓痰逐渐消失。术后36 d痊愈出院，9个月后复查，偶有咳嗽，少许咳痰。

　　2　护理

　　人工气管置换术后除按胸部手术常规护理外，呼吸道的管理尤为重要。人工气管无纤毛，不能分泌粘液，粉尘可进入呼吸道；吻合口部纤毛上皮的功能受损影响分泌物排出；人工气管插管使气管壁受压，呼吸运动受限等，导致分泌物增多，痰液潴留，引起肺部感染。因此，加强呼吸道管理是提高手术成功率的关键。

　　2.1　正确卧位：患者术后入ICU取去枕平卧位，清醒后于枕骨后垫枕，保持头颈前屈体位，以降低吻合口张力，翻身时胸颈保持平行。

　　2.2　监测仪监测T、P、R、BP、SaO2等变化，并记录。

　　2.3　保持气道畅通：持续给氧6 L/min，及时吸痰，确保呼吸道通畅。约束四肢，防止患者意识恢复前躁动误将气管插管拔出，引起呼吸困难。为预防气管壁受压，应尽早拔除气管插管(术后14～16 h)。拔管后以鼻导管行气管内吸痰，吸引负压小于6.0 kPa，以防痰液潴留致肺不张、感染和胸内感染［2］。吸痰前行超声雾化吸入(地塞米松4 mg、α-糜蛋白酶10 mg、庆大霉素8万U加0.9%氯化钠注射液100 ml)，4/d，每次20 min，以稀释痰液，减轻吻合口炎症、水肿，解除支气管痉挛。吸痰时动作轻柔缓慢，根据痰量尽量减少吸引频率，减轻对气管断端的损伤。例2患者术后第2 d出现双肺痰鸣音，经纤维支气管镜吸痰，吸出80 ml脓痰。以后隔日1次经气管镜吸痰，感染被控制，痰量逐渐减少，肺部痰鸣音逐渐消失。除吸痰外，鼓励患者自行排痰；协助患者翻身叩背，1/h，每次5～10 min。

　　2.4　预防肺部感染：吸痰管一次性使用，注意无菌操作；室内紫外线照射，2/d，每次1 h。每日更换床单、被套。床头柜等一切物品的表面及地面用1∶1000优氯净擦拭，2/d。保持室温18～20℃，相对湿度40%～60%。

　　2.5　胸腔引流管的护理：准确记录引流液的量、颜色等，特别注意有无气体逸出，以观察是否有吻合口瘘发生。保持胸腔引流管通畅，如不通畅挤压引流管或调整引流管位置，禁用负压吸引，以防吸力过大将气管内分泌物经未愈合的吻合口间隙吸入纵隔和胸膜腔引起感染［2］。例2患者术后第2 d引流不畅，经反复挤压后通畅。

　　3　出院指导

　　术后3个月内避免过度仰头及剧烈运动；注意保暖，预防感冒。术后1个月内继续行超声雾化吸入，2/d。每3个月复查1次。

参　考　文　献

　　1　王福忠，韩振国，王林南等.炭纤维复合材料人工气管的临床应用(附3例报告).中华胸心血管外科杂志，1997，13(5)：283

　　2　朱志英.主气管超长切除重建术术后护理.中华护理杂志，1997，32(6)：363