Wada氏手术加带蒂大网膜移植治疗漏斗胸的术后监护

　　摘要　1993～1996年采用改良Wada氏手术胸骨翻转加带蒂大网膜移植治疗漏斗胸7例，取得了满意效果。对术后护理工作进行了总结，并重点阐述了术后病人的体位、观察局部皮肤颜色、心肺功能监护、保持创面引流通畅及腹壁情况监测等护理内容。

　　Key words funnelchest; modified Wada′s operation; postoperative nursing

　　自Wada首创胸骨翻转术治疗漏斗胸以来，由于其矫形满意，心肺功能改善明显。但由于翻转骨板后方存有空隙，容易积液并感染。因此，我科1993～1996年采用改良Wada氏手术(胸骨翻转加带蒂大网膜移植)治疗漏斗胸7例，效果满意。

　　1　临床资料与方法

　　1.1　临床资料：7例中男5例，女2例，年龄4～13岁，平均7岁。胸廓凹陷范围最大12 cm×10 cm，最小6 cm×7 cm，凹陷深度4～5 cm，凹陷容积40～80 ml，平均51.5 ml。S～P距离(胸骨后缘至脊柱前缘距离)4～7 cm，平均4.9 cm。胸片检查，有明显心脏左移3例，其中1例合并有SMⅡ级。

　　1.2　方法：胸部正中切口，向两侧游离皮(肌)瓣，充分显露凹陷区域，切断正常和凹陷区域交界处的骨性及肌性组织，完全游离整块骨板。于剑突下方打开腹正中线，游离部分大网膜并拖出固定于前纵隔。胸骨翻转后置于原部位，四周分别用钢丝及丝线固定，骨板下置半皮管引流，缝合肌肉及皮肤组织。

　　1.3　结果：7例患儿矫形满意，心肺功能有不同程度的改善，无1例发生切口感染或其它严重并发症。

　　2　术后监护

　　2.1　体位：术后常规卧床1周，采取平卧位或低角度(＜30°)半卧位，以利于创面的愈合及引流。避免过多的仰卧起坐动作，防止剧烈活动后引起骨板移位或松动，导致愈合不良。

　　2.2　观察皮肤颜色：漏斗胸患儿大部分伴有营养不良，前胸软组织较少，游离后的皮(肌)瓣常较薄弱，容易导致术后皮瓣血供欠佳，切缘皮肤坏死，甚至皮下积液、感染。术后严密观察手术区域皮肤颜色如局部皮肤发白、紫绀，应及时给予局部保温，促进血液循环。本组患儿术后8 d拆线，均Ⅰ期愈合，无1例发生皮肤坏死。

　　2.3　心肺功能监护：术中如操作不当或术后患儿躁动，可导致极小的胸膜破损形成医源性气胸。表现为呼吸急促，血氧饱和度下降，心率增快及紫绀。首先应检查双侧肺部呼吸音，比较有无某一侧呼吸音减弱，同时通知医师。本组有1例术中胸膜破损，即行修补，术后未发生气胸。

　　2.4　观察骨板固定情况：术后每24 h观察1次，用手轻触翻转后的骨板部位，感觉骨板固定情况，如发现有骨板浮动或骨端摩擦感，应及时作相应处理。另外，在进行检查时还应注意有无皮下波动感，一旦出现应及时用无菌注射器抽吸，局部加压包扎。本组有1例术后发生皮下积液，经上述处理，愈合良好。

　　2.5　保持引流通畅：术中虽然用大网膜填塞胸骨板后的空腔，并利用大网膜的生物学特性对渗液进行吸收，但由于创面的存在，术后短期内仍有少量的渗液。因此，术中常规在骨板下置半皮管引流条1根，术后当天渗液量一般以3～5块小敷料潮湿为度，术后48 h渗出停止。如渗液量较多或呈鲜红色血液，应考虑有活动性出血。本组无1例发生活动性出血。

　　2.6　腹部观察及护理：由于该手术采用大网膜移植需剖腹。一般延长切口经腹正中线进腹，在关腹前，大网膜通道不宜过紧，以免血供不良，但太松可导致术后腹疝。因此，术后应给予腹带包扎，并观察切口下端有无半球形突起，尤其在患儿直立的情况下。术后1周内嘱患儿尽量减少使用腹压，如避免剧烈咳嗽、大便干结、持续哭闹等因素。如一旦有可疑征象，局部给予适当加压包扎。本组无1例发生腹疝。