看美国的“医患关系”

    我离开中国以前, 医疗系统刚刚开始所谓的经济改革, 那时候病人看病住院是求着医生护士, 别看我只不过才毕业的小护士, 求我的人也不在少,那时我对患者的印象是他们对我们又敬又厌还没有办法. 今天再看中国的媒体, 医患之间的关系紧张, 打骂医生护士满眼皆是, 患者一肚子怨气, 医生一肚子委屈, 是什么使得病人, 病人家属这些原本处于”求人”地位的弱势群体变得如此凶神恶煞?

    在美国的医院工作十年, 感觉是美国的患者比起中国患者难”伺候”的多得多得多. 医院本身是社会的窗口, 各类阶层的人都要接触. 但是这些穷富不均, 肤色不同, 种族不一的患者群体, 大部分敬佩医生, 尊重护士.

    中国病人在看病时十分注重医生的年资,医院大小,花不少力气熟人打听医生的看病能力等等, 特别怕花了”冤枉”钱. 在美国, 当我选择医生时, 保险公司只给我一大本的医生名单, 上面只有执业号码, 地址电话, 和医生所属专科, 我选择医生的条件只有一个:离家近. 其他我并不过多考虑. 因为在我们的观念中, 医生是受过长时间培训的专业人员, 是专家, 能够照法律要求通过执照考试合法行医的医生, 业务上都应该遵循美国各科专业协会所要求的标准执业, 我们没有理由怀疑他们的能力. 所以为什么要花时间舍近求远?
 
    中国看病难, 美国也不容易. 我在回国时候, 为了帮朋友的母亲看病, 曾经到访两家北京的军队医院. 医院名字我不便提, 其中一家赫赫有名. 一进医院大厅, 我立刻头昏眼花, 全是人. 空气污浊, 而且随处可见号贩子, 据说有的病人家属大约需要凌晨天不亮就到医院来排号. 专家们的价钱都不一样, 时间也有限, 有的病人也许这一天就白来了.

    一位年轻太太是来看脊柱的,  问我挂号以前是否找过熟人, 我说凭什么呀, 我除了要交纳专家挂号费用, 还多给了号贩子50元, 号贩子根据专家们的级别不同, 号的价钱也不同. 她觉得我很不懂人情世故, 说你可以问问这里的看病的, 没熟人能看好病吗? 好心教育我说, 记住了, 下回找好了关系再来挂号.

    我走出医院的时候告诉自己, 我一定要把我爹妈接走, 因为这不是看病, 是找病.

    美国的患者一般都有自己的家庭医生, 有病或者需要定期检查, 只要不是急诊, 要提前打电话和医生预约. 到预约的那天那个时间, 医生并不能准时接待你, 所以在诊所你可能要比预约时间多等一个小时, 甚至还多. 侯诊室里常坐满了待诊病人. 美国的病人很有耐心, 也多能理解. 因为医生不来一定是在医院检查病人或者有会诊. 有的时候医生会拎着文件包喘嘘着小跑进入诊所, 向大家说抱歉.

    医院的急诊室, 常常是人满为患, “洛杉矶时报”曾经点名批评我所在的急诊室和政府医院, 说急诊室的病人在侯诊室等了21个小时. 实际情况是多数来急诊室的病人平均等待时间其实是将近十个小时.

    问题是什么是急诊?如此长时间等待的病人是否为真正意义上的急诊? 一个不到二十张床位的急诊室只有两位医生马不停蹄地工作, 作为分诊护士必须当机立断把谁最先带进急诊室. 一个二十岁先兆流产的妇女和一个七十岁神智恍惚, 血糖高至无法测出的老人谁更应该先看医生? 有的孩子淘气弄破了手指, 家长也带来看急诊, 不让他们等着, 难不成让个因为玄晕而摔得大腿骨折的八十岁老头等着? 治病救人不讲先来后到, 更不能以”红包”买卖生命的安危

    道德观念和法律制约. 我刚开始在美国工作时, 中国人的劣根性时有暴露, 曾经有位病人, 腹疼, 他手腕上标志显示他是假释期的犯人. 他犯的罪让我无比厌恶: CHILD MOLESTER(儿童性侵犯). 这种罪犯, 全美国大众都恨之入骨. 可以说这一夜我对他非常忽视, 因为我”歧视”他. 从心里觉得他该死. 到早上, 外科实习医生来查房的时候, 发现他情况非常危急, 问我关于他的治疗和病情, 我是一问三不知, 还满不在乎. 随口说了一句: 我才不管那么多呢, 反正是个性罪犯, 今天就要转走了. 我手里还有好几个正经人要管. 那位实习医生对我忍无可忍, 当众吼了起来: 你在说什么? 我不管他是谁, 他是病人, 病人, 病人? 你到底懂不懂? 我当时站在那里, 除了丢人没有任何感觉.

    保健时报记者赵安平先生的一篇关于”爱滋病”患者因为坦白自己是HIV阳性, 被北京几家医院拒绝治疗, 分析其原因是歧视和恐惧, 如果是普通百姓, 不了解HIV, 产生歧视和恐惧我比较理解, 但是作为医院, 医疗部门, 治病救人的专业机构, 缺乏对这种病人的具体管理政策倒也罢了, 还振振有词地将病人推来推去, 请问医院有没有一点责任感?

    美国护理教科书, 临床的实用技术参考书中, 头两章必定是美国护士学会对执照护士的相关职责和要求, 另一章必定是相关的法律规定. 然后才轮到讲述专业技术.

    许多医院, 当你走进任何一个病区, 墙上首先挂着” 病人的权利” (PATIENT’S RIGHT). 除了对病人的权利要谨慎对待外, 其他还有不久前才通过的”病人隐私法案”(HIPPA), 那真是大会讲小会讲, 还要考试. 忽视任何一条, 除了民事赔偿, 还要承担刑事责任.

    美国的医生也是人, 是人就会有劣根性, 有没有病人转院, 推荐会诊时互拿回扣? 有. 有没有因为保险不合格拒绝病人入院治疗? 有. 但是美国是一个善于改正错误的国家, 正是针对上述的丑恶现象, 在1995年通过了关于医疗保险中的欺诈,回扣法案, 在1986年通过了急诊室法案.

    在推荐病人时医生之间收取回扣除了民事赔偿同时担负刑事责任, 并且制定了对匿名检举人的保护措施. 在急诊法中, 任何接受政府补助的医院不得因经济因素将病人推之门外, 否则医院遭到重罚, 承担刑事责任. 因为见死不救在诸多案例中和谋杀罪并论.

    曾经有家纪念医院, 入院处的小姐小心又谨慎地询问病人的保险情况, 因为没有保险, 工作人员又是抱歉又是内疚地告知病人可能不能接受其进入急诊接受医治, 病人离开了, 但是医院的麻烦也来了, 卫生联合会上调下查得折腾, 最终对医院罚款九万美元, 医院的管理层对入院处人员教育再教育, 同时通过媒体不断向社区道歉.

    如此讲来, 美国的病人比中国的病人”娇气”多了, 也难对付多了, 他们很清楚自己应该从医生那里得到什么样的服务. 用法律这个无形的紧箍咒约束着医护人员. 护士们在请患者签署某个检查性操作的同意书前会反复确认患者是否得到操作医生的通知及详细解释, 是否已经明了此项检查的过程, 目的及可能出现的意外等等. 我曾经左臂鹰嘴骨折, 我的骨科医生为我详细讲解手术和非手术的预后对比, 这个预后一直讲到我更年期以后可能会出现的不适及如何处理, 我母亲惊愕地问我说你们的医生连你几十年后的事情都预测? 我说是的, 这是他的专业职责.因为是否手术要由我自己决定, 所以他一定要将手术或者不手术两种情况讲清楚.

    医护人员在医院中承担相当的风险, 但是也受到法律保护. 法大于一切, 任何人不得超越其尊严. 医院有责任和义务保护工作人员的安全. 胡搅蛮缠的病人家属并不少见, 特别是在不好的地区, 洛杉矶市中心几家医院的急诊室窗口都是防弹玻璃. 患者也好, 家属也好, 你想闹, 不行. 语言攻击不容许, 每个医院都有紧急情况处理信号, 其中一项是暴力, 只要呼叫暴力信号, 还没等你动手动脚, 保安已经出现, 我们的保安执法铁面无私而且非常勇敢. 绝对不是花架子. 曾经有位黑人家属无法承受母亲去世, 纠集了兄弟姐妹在ICU大吵大闹, 口出威胁, 先是保安们毫不客气地把他们架出去, 几分钟后警察到场, 当场将肇事者全部逮捕. 为什么? 欲意威胁他人生命安全.

我常想, 假如中国象美国, 枪支开放管理, 也就是成年人可以到枪店注册买枪, 那中国的医护人员一定血流成河.

    “钱”大还是”命”大? 上医大第五年, 进入一家三甲教学医院临床实习, 普外, 一对农民父子, 儿子在一场车祸中骨盆粉碎性骨折, 肇事者逃跑. 到第三天, 我举着配好的抗生素准备输液, 护士长冲上来, 批手夺下我手里的药品, 又吼又叫, 他没钱了, 没钱你还给他用药, 你傻呀? 转身对蹲在地上的农民父亲厉声责令: 告你呀, 交押金去, 没钱甭想再治了. 这就是我进入中国医院不久的活生生的人生教育. 人们要我理解, 我很理解, 市场经济下, 医护人员都是人, 大家要创收, 要奖金, 要吃饭穿衣, 这个”收”从哪来? 病人, 你们不交钱, 我们就连温饱都混不成, 所以对不起, 只有牺牲你的命, 来拯救我们自己的命.

    医护人员的收入: 中国的医务人员的工资到底是多少, 谁也说不清楚, 就象其他行业一样, 各有各的财路. 和贪官, 私企老板, 明星相比, 医生可能是中下阶级, 和很多老百姓相比, 又是职业比较稳定, 收入还算可以的阶层.

    美国的医生, 一个才拿到执照的全科医生平均年收入不到十万美元, 一个外科医生平均收入不过二十几万美元, 高收入高税收, 年收入十万美元以上税收高达%40以上. 比起全美人均收入$30,000, 医生收入不低, 比起商家CEO, 明星, 美国的医生也就是个中产阶级, 明星有多少责任? 医生有多少责任? 可是美国的医生个个安之若素, 没见谁愤愤不平.

    美国医生的收入只是一个表面, 这些医生在成为医生以前要进行教育投资, 高中毕业后先是四年正规大学, 四年的大学毕业以后进入医学院, 又是四年, 然后三年实习, 十几年的学海生涯之后才能参加执照考试, 考到执照可以独立执业时首先要还债---学费贷款. 美国有几个家庭是掏得起全部大学费用?尤其是医学院校. 富人的孩子穷人的孩子一到成年, 满十八岁, 都是站在一条起跑线上, 独立走上人生之路.

    中国的医院大部分是政府医院, 大部分的医院是不会拖欠医生工资的, 所以医生只要按时上班, 看病工作就不用操心了. 但是美国的医生独立执业后, 首先要创好自己的名气, 或者独立开诊所, 或者和人合开, 要操心病源, 操心资金运作, 大型的诊所可以雇佣金融机构或者医疗管理人员协同工作, 没有名气的小医生只能靠认真工作, 逼着自己成为好医生.

    中国的病人欠债, 美国的病人和保险公司同样欠债. 于是各类要债公司应运而生, 有的诊所专门雇佣专业的要债人员和保险公司病人打交道. 有一天我在医院食堂吃饭, 一位肾病专家坐到我边上一起聊天, 说他和一位中国来的女士商量想一起开个讨债公司, 她可以投资, 然后他大为感叹, 说中国人赚钱怎么这么容易, 那位女士总是飞来飞去, 不见她干什么, 钞票却是大大的, 你再看看这位美国医生, 起早摸黑不是诊所就是医院, 夜里睡觉还要被医院值班护士”骚扰”处理紧急情况, 人们还以为他很有钱, 其实他诊所里的已经被病人和保险公司欠了三万多美元了…….

    中国医院看病, 病人是先付费再看病, 美国的医院是先看病后付费. 在中国, 钱是老大, 在美国, 人命关天.

    以药养医. 出国之前我为一家美国公司做过两年医药代表. 一盒抗过敏药, 八粒, 从美国药厂进入到中国的医药公司, 包括外汇差价, 运费, 关税, 最终价钱是14人民币/盒. 有进出口权的医药公司倒买倒卖给没有进出口权的小公司, 医院, 三倒两倒就成了二十多人民币, 等药品到了药剂科窗口, 变成了35人民币/盒. 到了月底结算, 医院药房欠医院公司的钱, 医药公司欠我们公司的钱. 我看见病人都是拿着现金去买药, 那些现金能堆出一座山, 可是就莫名其妙地没了?患者看病看了个二五眼, 医生的工资奖金没见提高多少. 钱呢? 到药房去要债, 欠债的比要债的凶多了, 说院领导拿去搞基建搞设备了. 有本事你找院长去. 我还真没那本事找院长.

    九五年, 天津医科大第一附属医院药剂科主任, 第二附属医院药剂科主任, 胸科医院药剂科主任都是我的主攻名单. 当时老百姓的工资加奖金能有一千人民币就不错了, 我们的一位医药代表请胸科医院药剂科女主任吃饭, 一顿饭一千五人民币她不满意, 非要到两千多. 我那位同事差点没气晕了. 都是党领导下的医院, 政治会议不少开, 思想教育也没见放松, 没有党性, 没有原则性, 你什么性都没有也没关系, 你总得有点人性和良心吧. 就是这样既没素质也没气质的人还是院领导眼里的红人.

    再看当时的医生, 说实话, 和我们打交道的医生都不错. 医疗仪器公司, 药品公司给的出国名额游山逛水的名额都给了院长, 主任, 根本轮不到中青年医生, 这些中间的知识分子是在医院干活最多的一部分人. 有不少医生第一次进五星级宾馆. 我记得当时有个才毕业的博士生, 一脸老实象, 坐在门诊值班, 三伏天, 里面一件破背心, 外面罩了个白大褂, 汗流浃背地在看病人, 那时候还增添了性病门诊, 病人奇多, 没有空调, 工作环境恶劣. 我请这位博士生开会, 并且结算处方回扣, 当时的处方回扣不是个人拿钱, 而是由负责人结算之后作为奖金发给大家, 这位医生特别感动, 还不好意思, 觉得拿钱还是违背医道, 一个劲给我解释要回扣的原因. 和那些对我们冷冰冰拿多少钱都不满足的药剂科主任相比, 绝对的反差. 我当时就想, 与其那些钱白白给了那群孙子王八蛋变成肚子里的屎还不如多给些医生养家胡口. 如果今天你告诉我, 中国的医生已经变了, 变得同流合污了, 我也信. 我为什么不信呢, 中国的知识分子到了国外个个都是精英, 在国内个个都变成狗屎, 因为他们想好好做人做不成, 那只有变成鬼.

    美国, 一只抗凝剂LOVENOX基价$90, 一只促红细胞生成素1毫升基价$500美元左右, 一只促白细胞生成素1毫升, 我左等右等, 不见药剂科给我送上来, 打电话催, 被告知必须由我本人到药剂科签字领药, 因为超过$500, 基价$900/只.所谓基价是最小剂量为单位, 剂量增加, 价格随之上涨. 再看治疗费, ICU单房间费用, $3000左右/天, 一个血气分析, 差不多$100左右. 全美人均收入$30000/年, 按医疗费用的价格, 没几个人能看得起病.

    中国医院进药权在药剂科, 医生说了不算. 美国的进药权完全听从医生, 只有医生需要, 才能进药. 美国的医药代表重点要跑医生诊所, 也在医院开宣传会, 宣传会上请与会人员午餐, 最初的标准是$5.95/人, 现在涨到$7.5/人, 就这么一吨午饭, 还成为一种新鲜的销售方式, 中国医务界熟知的默克公司, 辉瑞公司都在鼓励这一新兴的销售手段, <<纽约时报>>大为赞赏这种”午餐”制交流, 我哑然失笑, 美国人真是”土”得掉渣, 你们在中国的同行一顿饭一个人就吃掉好几十倍.

    美国保健费用是第三方付费制度, 也就是保险公司统一处理查帐, 价格, 付款等等金融操作. 对医生开出的医嘱, 处方, 包括住院天数都有相关的规定, 如果不符合保险公司的要求, 保险公司可以调查甚至停止付费. 在没有接触现金的机会下, 患者就是想送红包也无门可投.

    医院的资金来源. 既然全美人均年收入只有$30000美元, 而且很多蓝领阶层没有保险, 是不是生病了就一脚踢出门外? 医院可以理直气壮地停止治疗? 如果不停止, 发挥人道主义精神, 谁来替穷人买单?

    在这么多年的临床工作中我没有看到一例见死不救, 在我处理的病人当中, 光身五分文的流浪汉就不在少数. 曾经有位意大利游客, 在洛杉矶病倒, 没有保险, 举目无亲, 手术后并发感染, 我所在的医院是教会医院, 光这位病人的手术, 治疗等等费用, 医院方面承担将近一白万美元的债务, 在县立医院没有床位的情况下一直就这么养着这位病人.

    联邦政府补助. %99的医院每年都会向联邦, 州政府提出治病救人的补助费用. 联邦的补助费用从哪里来? 税收. 众所周知美国税高, 但是美国的税收是高收入高税收, 你有能力赚大钱, 你要加大对社会的汇报, 你能力小, 小回报. 医生护士的工资中至少都是%30以上的税收, 这个税收里其中的%15用于社会基金, 包括穷人的医保, 残疾人的补助, 你个人的养老金, 在年终报税时根本退不回来.

    美国商业法规定, 凡是慈善机构诸如医院, 学校, 图书馆等等企业, 所获得利润必须再投入到慈善事业中, 如果将利润暗中分红, 不但免去免除商业税的优惠, 还要重税重罚.社会捐助. 教会, 宗教意识是美国维持道德观最重要的一个力量, 教会有个不成文的规定: 奉献. 金钱, 时间, 物质等等都可以. 很多虔诚的教徒会将自己收入的%10捐给教会, 正是这些捐献才有了教会管理下的医院这种慈善企业. 而大多数医生护士, 工作人员都是天主教徒或者基督徒, 除了在金钱上和物质上的奉献以外, 这些人的责任心都极强.

    向富人募捐. 所谓的富人就是象比尔盖茨的企业家, 明星名流. 其实不是只要你有钱你就可以行善, 没有那么多钱的中产阶级照样以各种方式捐款捐物. 在很多医院的大厅, 首先映入眼帘的是满墙的人名: 这些人当中有很多是医生, 他们都是被医院纪念的捐款人. 有的病房门口贴着铜牌, 铜牌上的人是这个病房的捐赠人. 地处SNTA MONIC富裕地区的ST. JOHN医院, 因为地震, 将旧楼全部拆除, 新建的医院每层病房入口处你都可以看到捐助人的大名.

    医院院长除了行政管理, 再有就是找钱. 西乃山医院的女院长雄心勃勃地计划在五年内向社会募捐五亿美元, 建造放射中心, 老人院和康复中心, 她如期完成了两个亿.

    美国的行政管理人员和中国的官员有很大区别, 那就是不插手金融运作, 商业和行政管理绝对分家, 在很大程度上杜绝贪污. 不光是医院, 包括政府部门, 我们谁也没听说过市长州长利用职权做生意, 可以随意调动老百姓的税收随心所欲. 有关中国医疗界的任何一条新闻都可以使记者一夜成名, 因为不管是红包还是回扣, 还是在医院行凶杀人, 在美国都够得上惊世骇俗, 使无聊的美国人大大地爵上一阵舌头.

    我们博客的两位主人似乎都在夸奖美国, 其实美国不是绝对好, 有没有坏的地方, 有, 但不幸的是, 中国似乎学得都是坏的方面, 吸毒学会了, 少女扔掉自己的亲生孩子在中国出现了, 大小帮派也有了. 这些丑恶现象在美国都是典型的社会问题, 但是美国社会好的一方, 在中国却没有出现. 人们都说美国自大, 中国人有谦虚的品德, 在我看来正相反, 美国的自大基于不断纠正错误才敢洋洋得意, 中国只是表面的谦虚, 内心的狭隘. 什么时候, 中国的新闻也变得特别无聊, 没有那么多的社会热点出现, 中国就真的进步了.