国际高级护理实践的发展

　　高级护理实践正在发达国家如火如荼地开展，这是继南丁格尔历史性启动护理职业后的又一个里程碑，也是转变传统（即以基础护理为主）的一次变革。

　　在护理国际化趋势日趋深入的形势下，尤其是当医生主导的医疗服务体系遭遇困境与挑战的时刻，国内有必要借鉴国际高级护理实践发展的经验，尝试通过发展高级护理实践以解决就医难、看病难、看病贵的问题，实现扩大医疗服务覆盖面、面向社区、深入基层、服务大众的新目标。

　　高级护理实践发展的标志是临床护理专家(clinicalnursespecialist,CNS)、护理执业者(nursepractitioner,NP)的产生，这两者都可以称为高级执业护士(advancedpracticenurse,APN)。

　　国际背景

　　六大因素导致了高级护理实践的发展，即，对初级卫生保健的趋近性受到限制、家庭医疗健康服务的需要增加、以社区为中心的医疗服务的发展、护理自身专业化的加速度发展、护理实践范围的扩张以及全球性疾病(如禽流感、恐怖活动、AIDS、SARS)的激增。但根本原因是：医疗服务投入减少、医生难以接近、病人与普通人群对健康尤其是对初级卫生保健的需求旺盛，以及医疗服务的科技化和复杂化。

　　高级护理实践的发展起始于1960年代的美国，1995年其首次正式授予护士NP称号，其它发达国家如英国、澳大利亚、加拿大等也都紧随其后陆续发展起APN，台湾和香港于本世纪初开始加入到这股护理职业发展的浪潮中。

　　2001年，在香港医管局(HongKongAuthority)的支持下，由美国耶鲁大学担当顾问，香港理工大学护理学院开设了香港首个APN硕士培训课程，从当地优秀的注册护士中选拔和培养“成人护理”这一专科领域的APN，使其胜任APN工作，并担当护理领导先锋以满足不断变化的香港社会对健康的需求。2003年，香港开始正式提供APN职位，并陆续发展了助产士、糖尿病、瘘口、失禁、前列腺增生等专科领域APN，目前正在根据香港护士管理局(HongKongNursingCouncil)的要求争取更多的处方权、独立执业、认证、颁发证书与注册等。香港对APN的发展极大地推动了香港社区医疗服务的发展，其由护士主导的护理诊所与日俱增，不仅满足了广大香港市民对健康的需求，产生了巨大的社会与经济效益，更令香港护士的专业形象日趋深入人心。这些经验非常值得学习与借鉴。

　　定义

　　NP与CNS的概念界定目前尚有争议，这也是其发展中的必然，不过，这些定义基本上都是以美国的定义为蓝本。现以日内瓦国际护士协会(internationalcouncilofnurses,ICN)的NP定义为例进行介绍：NP是掌握了专家知识基础(expertknowledgebase)、复杂决定技巧(complexdecision-makingskills)、能应对扩张护理实践的临床实践能力(clinicalcompetenciesforexpandpractice)的注册护士，并受到执业资格所在地和/或国情的不断塑造，至少具备硕士学位。其特点是整合科研、教育与管理（integrateresearch,educationandmanagement）、独立自主执业(autonomyandindependentpractice)、个案管理(casemanagement)、采用高级评估和决定技巧（advancedassessment&decision-makingskills）。

　　CNS与NP不同，不一定掌握广泛的知识与技巧，而是着重于某一专科领域某一方面（如疾病、症状）的深入的发展。但美国，NP与CNS是结合使用，英国则主张将NP与CNS统称为ANP。无论如何，要成为一个受法律保护的执业称号，准确的界定无疑是其中一个关键环节。

　　执业领域

　　CNS可以是与健康有关的任何一方面的专家，但NP则不同。美国的NP已发展的专科领域包括：急性护理(acutecare)、成人(adult)、突发(emergence)、家庭(family)、老年(gerontology)、新生儿(neonatal)、职业(occupation)、癌症(ontology)、儿科(paediatrics)、精神/心理健康(psych/mentalhealth)、学校健康(schoolhealth)和女性健康(women’shealth)。这些NP通常都有处方权、转介病人权、收病人入院权。

　　据2004年美国护士执业者学院(AmericanAcademyofNursePrac-titioner,AANP)统计显示，有10万左右的NP在执业，其中41.2%执业领域是家庭健康，另外三个执业最多的领域是成人健康(19.5%)、女性健康(11.3%)和儿童健康（10.9%）。这些NP年龄平均为46.6～55.8岁，在各自领域的执业时限5.9～13年不等，每年看500～600个病人，62%每小时看3～4个病人，12%每小时看5个以上的病人。由此可见NP在美国的普遍性和受欢迎程度，但它们也遇到很多困难，首当其冲的是对其初级保健资格的认可以及供药商的认可。

　　能力范围

　　能力范围(competencydomain)为指导NP执业和培养NP提供了参考系。美国共找出7大职业能力范围，即：

　　1)健康促进、保健、预防疾病与护理治疗(healthpromotion,healthprotection,diseaseprevention,andtreatment)。该范围涉及健康状态评估与诊断、制订护理计划和实施护理治疗。

　　2）护理执业者与病人的关系(nursepractitioner-patientrelation-ship)。

　　3）教授-训练功能(teaching-coachingfunction)。

　　4）职业化角色。它强调NP加入各种护理组织，积极主动开展与推动有利健康的社会与服务活动，并强调NP负有责任向公众说明与展示高级护理实践的价值，与其它医疗服务专业人士通力合作，同时强调开展以证据为本以及推动以证据为本的实践活动。

　　5）对医疗服务体系运行的管理和协调。

　　6）监控与保障健康服务质量。

　　7）文化才能，它主要强调根据种族、民族、地域、家庭文化以及信仰的不同提供符合病人需要的服务。

　　传统医疗服务模式致力于围绕疾病提供服务与评估。而支撑NP能力范围的健康服务模式则注重以病人为中心、健康服务个体化和整体化，强调对病人身体、精神/心理状态、社会网络、支持体系以及家庭关系的全面评估，从个体、家庭、社会网络以及支持体系层面上的广泛干预。其目的是使NP能够承担专家执业者、教育者、研究者和顾问的角色。

　　发展过程

　　高级护理实践的发展可以分为两步，首先根据NP与CNS的定义对其工作内容进行描述，并建设适当的发展基地，然后取得认可；继之，确立对NP与CNS的评估、认证、颁发证书与再认证体系。

　　中国的高等护理教育与实践面临着与国际护理发展接轨的挑战，如果不能逾越在教育、实践、体系等方面的障碍，学术以及实践成果的接受、传播与变革就会面临巨大的困难，从而造成人力、物力和时间等的巨大浪费。

　　当前国内医疗卫生服务体系中的弱点（如科技化程度不高、需要健康服务的人群庞大、缺乏开拓性发展）为高级护理实践的发展创造了契机。现阶段的首要任务是全面认识、领会与把握发展高级护理实践的重要价值及其核心理念，然后从实践和教育两个层面进行努力，参照国外发展NP和CNS的方法，吸取其所取得的成果精华，再根据国内与当地的情况逐步开展起来，直至在全国范围内统一认证与执业标准。

    作者:香港理工大学护理学院臧渝梨山东大学护理学院娄凤兰香港理工大学医疗及社会科学院汪国成