儿童哮喘危险因素流行病学研究进展

罗茂红 综述 来则民 审阅   国外医学呼吸系统分册 1999年 第19卷 第3期

　　摘要 哮喘是一种有明显家庭聚集倾向的多基因遗传性疾病；有许多炎症细胞、炎性介质、细胞因子等参与形成气道炎症反应；母亲的病史及社会行为不当，会增加儿童哮喘的危险性；儿童早期肺功能不良、特应性体质及特应性背景是儿童发展成持续性哮喘的危险因素；室内外环境不良、家庭经济状况、情绪低落与哮喘发病有关。

　　支气管哮喘（哮喘）是全球范围内严重威胁公众健康的一种慢性疾病，涉及各个年龄组，世界许多国家都开展对哮喘治疗的研究，但其发病及死亡率并未下降反而有所上升（特别是儿童）。通过流行病学的研究方法能从总体水平上总揽疾病的概况及流行趋势，同时应更多地开展哮喘危险因素的研究，以便从预防入手，防患于未然，才有可能从群体水平上对疾病进行有效的控制和预防。

　　1 人群发病状况调查

　　目前，全球已有哮喘患者1.5亿，而我国至少亦有千万以上的哮喘患者[1]。近20年来，世界各地都在开展对支气管哮喘的流行病学研究，世界各国报道的哮喘患病率相差较大，从0.3%～17%不等，有些高达20%～30%。美国、英国、澳大利亚、新西兰等国家哮喘患病率（尤其儿童）及死亡率相对较高，且有上升趋势[2]，目前美国哮喘发病率为4%～5%[3]，而美国儿童哮喘的死亡率也翻了一翻[4]。同时，亚太地区国家哮喘的患病率也有所增加。新加坡流病学调查显示1967年、1986年、1994年分别为4%、14%、20%，我国台湾省5～15岁儿童哮喘患病率由1974年的1.30%上升到1985年的5.07%，到1994年达10.8%[1]。1988～1990年全国27个省市对952240例0～14岁儿童进行了哮喘流行病学调查[5]，各地区患病率相差较大，西藏高原最低，为0.11%，福建省沿海地区最高，为2.03%，其中福建诏安地区高达5%;84.8%的病儿在3岁以内发病，以1～6岁患病为多。天津市调查了21153名儿童，其中169人患哮喘，患病率为0.799%，3岁以内首次发病者占79.9%。由于没有统一的哮喘的定义及研究方法，我国儿童哮喘患病率有无增加至今缺乏确切的统计。1994～1995年，我国五省市（北京、广州、上海、重庆、乌鲁木齐）采用ISAAC方案的核心问卷对19008名13～14岁为主的在校学生进行了哮喘、季节性花粉过敏及湿疹的有关症状及病史的书面问卷调查，并对哮喘进行了录象问卷调查[1]。表明过去12个月内有喘息情况的儿童分别为5.1%、3.4%、3.3%、4.7%、4.0%。既往有哮喘史的患病率分别为6.9%、3.9%、7.1%、7.1%、5.4%。同样采用ISAAC问卷，Lai[6]报道：近12个月喘息的患病率在香港12.4%、新加坡12.3%、台湾4.2%。由于采用同一的调查方案及时间、结果具有可比性，可以看出我国内地5城市的喘息患病率较香港地区、新加坡低。

　　2 病因、发病因素探讨

　　支气管哮喘是一种由多种因子诱发的疾病，病因和发病机制十分复杂，涉及到遗传、环境、行为、心理、机体免疫等诸多方面。

　　2.1遗传方面 哮喘是一种有明显家族聚集倾向的多基因遗传疾病，美国哮喘患者中20%～25%的患者父母或同胞也患有哮喘[3]，父母一方有哮喘的孩子得哮喘的危险性比非哮喘家庭孩子高，如果双亲都有哮喘则危险性更大；在同卵双胞胎中研究遗传倾向更具说服力，同卵双胞胎对哮喘呈现高度相关，遗传因子与哮喘的严重程度、呼吸道感染及运动激发哮喘的反应大小有关。

　　2.2免疫功能方面 研究表明，不同类型的哮喘均存在相同的病理基础，即以淋巴细胞、嗜酸粒细胞和肥大细胞浸润为主的慢性气道炎症，同时伴有巨噬细胞数量增多及激活，急性加重期中性粒细胞浸润等，表明不论外源性或内源性哮喘均有慢性获得性细胞介导免疫机能参与发病。在支气管哮喘中，有许多炎症细胞、炎性介质、细胞因子及其他一些物质参与形成气道炎症反应[7]。

　　2.3母亲的病史及社会行为 母亲与孩子关系最密切，母亲的某些疾病及行为与孩子患哮喘有着很重要的关系。①母亲的哮喘史：有哮喘史母亲的孩子患哮喘的危险性比其他孩子大10倍[8]。Carlo[9]的流行病学研究间接证明了这点，作者发现有哮喘史的母亲生低体重婴儿的危险性很高，（OR=2.95）。研究证实母亲有较严重的哮喘增加了婴儿早产、婴儿低体重、围产期死亡和疾病的发生，主要是由于对胎儿的氧气供应中断所致。②母亲缺乏孕期保健；母亲孕期的行为决定着胎儿是否健康。Oliveti[8]的研究提示，孕期及出生时的一些因素可以使一些孩子发生哮喘，最突出的是缺乏孕期保健（OR=4.7），这几乎使孩子发生哮喘的危险增加5倍。如果孕妇缺乏孕期保健知识，就很容易造成早产，婴儿低体重。③母亲吸烟对孩子哮喘的影响因素：如果母亲吸烟量超过每天20支，则使孩子发生哮喘的危险性几乎增加8倍。此外，孕期母亲吸烟常引起早产、婴儿低体重[9-11]。孕母吸烟会影响宫内胎儿肺发育、肺功能，使生后的婴儿呈气道高反应性。④非母乳喂养：母喂养可以减低孩子哮喘的危险性，婴儿可以从母乳中获得IgA等保护性蛋白，可以改善机体暴露于变应原的状况，而减少4个月内喘息性下呼吸道疾病的发生。如果婴儿过早地食用牛乳或婴儿配方食品，则增加了其发生过敏反应的机会，因为这些食物中含有使人体产生变态反应的异体蛋白，这同样使孩子增加哮喘的危险性[8]。

　　2.4孩子本身因素

　　2.4.1呼吸道症状 如果孩子一出生就需要吸氧或高压氧装置，该孩子在以后的童年中将很可能发生哮喘，OR=3.3[8]。早期肺功能不良的婴儿在一岁内患喘息性疾病的危险性3～6倍，这种危险性在3岁以内可持续存在，因为一旦患病毒性呼吸道感染，较狭窄的小气道容易被阻塞，机械通气时产生肺损伤，使婴儿进一步加大了发生哮喘的危险性。3岁以内反复呼吸道感染是哮喘常见的诱发因素，主要是病毒感染所致的病毒性毛细支气管炎。Oliveti[8]的研究提示：2岁以前被诊断为毛细支气管炎的孩子患哮喘的危险性约5倍。OR=4.7。国内盛锦云报道3年随访RSV感染的毛细气管炎婴儿58例，38例发展成哮喘，占65.9%。流行病学调查和临床试验均显示，上呼吸道病毒感染可激发人类气道高反应性[12]。

　　2.4.2特应性体质研究表明，多数哮喘患儿具有特应性体质，即有脂溢性皮炎、湿疹、过敏性鼻炎、丘疹样荨麻疹、眼炎等。Wright[13]等的研究表明，出生后第一年即有过敏性鼻炎的孩子到6岁时就会出现呼吸道症状，而且很可能被诊断为哮喘；母亲有过敏性疾病，孩子有可能患过敏性鼻炎，OR=2.2。过敏性鼻炎与哮喘间有着非常密切的关系，OR=4.06。华云汉报道对1046例小儿哮喘的临床总结中发现。有66%患儿具有特应性体质。

　　2.4.3特应性背景 即存在与哮喘有关的重要危险因素（高血清IgE水平，支气管高反应性、家族哮喘史）。Martinez[14]报道，有特应性背景的孩子（占Martinez所有国家人口的10%）在3岁以前被病毒感染时如有喘息症状，同时在其后的童年生活中存在喘息的危险因素，可发展成持续性哮喘。而无特应性背景的孩子被病毒感染后，若有喘息症状，到3岁以后，症状也可逐渐消失。

　　2.5环境因素越来越多的事实表明环境因素促进哮喘的发展。①室内环境因素：暴露于室内污染物，如香烟烟雾、屋尘螨等会加剧哮喘。Dekker等研究显示屋尘螨（HKM）及其代谢产物是造成气道高反应性（AHR）和引发哮喘的最重要的危险因子。HDM普遍存在于人生活的环境中，儿童接触HDM密度越高越容易发生哮喘，且HDM致敏的严重性与接触水平相关[15]。Yazicioglu[16]和Gelber[17]报道，家庭环境潮湿是哮喘的危险因素，OR=2.61；卧室内有绒毛填充的玩具时孩子易患哮喘，OR=2.8；家里过于拥护也容易造成孩子哮喘，（OR=2.73），可能是因为这种环境为HDM的生长繁殖提供了良好的环境，同时也增加了下呼吸道疾病发生传播的危险性。室内香烟烟雾是儿童哮喘的很重要的危险因素，被动吸烟烟雾是儿童哮喘的很重要的危险因素，被动吸烟可导致婴幼儿发生气道炎症，使其容易发生病毒感染、喘息性疾病和肺炎等。猫被认为是与哮喘关系较密切的家庭过敏原[16，17]，特别是美国、英国、新西兰等发达国家。另外，室内霉菌、蟑螂等作为哮喘的过敏原也有报道。②室外环境因素：主要与天气变化有关。空气忽冷、干燥，易引起感冒等症状，从而引发呼吸系统疾病，甚至哮喘。另外，室外过敏原如链格孢属霉菌孢子，以及各种花粉与哮喘的发病有着密切的关系[18]。

　　2.6社会经济状况 某些社会经济因素对哮喘的危险性存在着影响，美国纽约0～1岁儿童哮喘流行率的研究得出，低经济收入家庭哮喘的患病率明显高于高收入家庭[4]。

　　2.7行为、精神及心理因素 支气管哮喘已被肯定是心身疾病，哮喘发病的关键是支气管高反应性，近年对哮喘患者的心理特征有一些指导性观点：①支气管哮喘没有单纯的或统一的人格类型；②许多哮喘患者（约1/2）有强烈的乞求他人（特别是母亲及其替代者）保护的潜意识的愿望，这种愿望使患者对与母亲分离特别敏感；③特殊的乞求保护的愿望由有母亲对哮喘儿童的态度所引起的。郭培成[19]对128例哮喘儿童调查得出，母子关系是引起哮喘患儿心理变化的一个最主要因素。Yellowlees等[20]研究发现，情绪低落是哮喘发病的危险因素之一，其他研究也提示，哮喘发病率的增高与高度焦虑及情绪波动有关；哮喘能引起行为问题的发生，而行为问题又反过来促发或加重哮喘症状，形成恶性循环[21]。

参考文献

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