努力提高肺栓塞的早期诊断率

　　1.概述

　　肺动脉栓塞（pulmonary embolism PE），为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症。发生肺出血或坏死者称肺梗死。

　　PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。美国日静脉血栓(PE．及深静脉血栓)住院人数650 000／年，死亡人数50 000人／年，其死亡率占全死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死[1]。PE发生人数据估算大约 650 000／年。不经治疗的PE死亡率20%～30%，诊断明确并经过治疗者死亡率降至2%～8%[2]。目前，国内对PE的警惕性不高，正确诊断率低，误诊率高。

　　2.PE的发病机制及危险因素

　　1819年Laennec报告首例PE，指出本病源于深静脉血栓。 1856年 Rudolf Virchow假设静脉内凝血三要素。（1）血管内局部损伤；（2）高凝状态；（3）血液淤滞。传统将发病分为遗传性（原发）和获得性（继发）。目前认为，PE病人有许多遗传倾向——原发性高凝状态，在促发因素作用下形成血栓。与血栓相关的高凝状态包括；V因子突变、S蛋白缺陷、抗纤维蛋白酶III缺乏。促进静脉血栓形成的因素：手术／缺少活动／创伤、肥胖、高龄、口服避孕药／妊娠／产后、中风／脊髓损伤、中心静脉导管留置[3]。

　　75％～90％PE的柱子来源于下肢深静脉血栓（DVT），但使有 10％的病人可通过病史询问及检查发现。83例死于PE的患者尸检发现83％有下肢DVT，但仅有 19％生前有 DVT症状、法国一项多中心静脉血栓病临床流行病学研究结果表明[4]：446例DVT病人中有高达87％的病人发生致命性的PE。有关DVT危险因素的研究表明：65岁以上，有静脉血栓史，近3个月内有手术或下肢外伤史，恶性肿瘤及静脉曲张等5个面素为DVT发生的独立因素。

　　3．PE的临床表现及体征

　　3．1 临床表现

　　PE的病人可出现三种不同的征候群[5]：

　　（1）急性肺校死：为较大的桂子完全阻断肺动脉的远端。表现为胸痛、咯血。

　　（2）急性不明原因的呼吸困难。

　　（3）急性肺心病。杜子阻断60％～75％肺循环所致，表现为休克、旱厥或摔死。

　　3．2 体征

　　病人可有低热、紫绀、心动过速、颈静脉怒张和低血压。听诊。P2亢进或胸膜摩擦音。有些病人可无症状及体征。Nielsen等通过肺通气灌注显像证实。87例PE病人中43例无症状，但静脉造影均证实有DVT。

　　4．PE的辅助检查

　　4．1动脉血气

　　PE典型的血气改变为：低氧血症、低碳酸血症和肺脑动脉血氧分差增大。但诊断PE的价值仍有限。Stein[6]等人在PIOPED研究中证实，768例PE病人中既往无心肺疾病病史者，38％血气正常，既往有心肺疾病史者，14％血气为正常。

　　4．2 心电图

　　PE的心电图多表现为右心负荷过重。包括：不完全性有柬支传导阻滞或完全性右柬支传导阻滞；SIQIITIII；，即在I导联出现深S波，III导联出现q／Q波和T波倒置；II导无 Q波；QRS电轴＞90度或不确定；肢导低电压；II导T波倒置或V1～V4T波倒置。Sreeram等分析了49例明病人入院时心电图，76％病人具备三条以上上述心电E表现。另外一项研究提示80例PE病人中68％常见的ECG改变为一个或多个导联的T波倒置。另外指出溶栓治疗后ECG改变逆转，提示病人预后良好[7]。心电图不出现SIQIIITIII；经典表现不能除外PE。

　　4．3胸部平片

　　敏感性及特异性均较低。PlOPED研究证实，383侧PE病人中12％的平片正常。PE的胸部平片表现：（1）血流减少；（2）栓塞近端动脉增粗；（3）肺梗死性病变。

　　4．4放射性通气／灌注显像

　　为一安全天创及有价值的诊断方法＞常用锝99标记的人体白蛋白微粒静脉注射，放射性颗粒滞留在肺毛细血管前小动脉，放射性核素的分布与肺血流成正比。PE典型的改变为呈肺段分布的灌注缺损。肺灌注扫描的敏感性高，但特异性较差。各种原因所致肺血流受损，均可引起肺灌注现象的异常：（1）血管脏外受压（肿瘤、胸腔积液或气胸）；（2）慢性肺部炎症、喷气管扩张等；（3）局部肺泡缺氧引起的肺血管收绪很性阻塞性肺疾病）；（4）肺血管阻力增加（充血性心力衰竭）；（5）肺组织纤维化。为降低肺灌注扫描的假阳性率，隔日可作肺通气扫描。肺通气／灌注扫描结果评估：（1）肺通气扫描正常，而灌注扫描是典型肺段分布的灌注缺掼，高度怀疑PE。（2）病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断PE（肺极死除外）／（3）肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。（4）肺通气与灌注扫描均正常，可除外症状性区。一些研究探讨了肺灌注显像正常病人的预后。一项为包括68例病人的回顾性分析，另两项为对于临床怀疑PE、肺灌注现象正常而未执假治疗的病人的前瞻性研究[8]。三项研究共包括了693例病人，在至少3个月的随访中，一例病人发生了致命的PE，另一例发生非致命性血栓栓塞事件。急事件发生率为0．2％（95%CI 0．1％～0．4％）。因此认为对于肺灌注显像正常的病人可不于抗凝治疗。但应除外那些临床上有高度血栓栓塞可能的病人。

　　4．5超声心动图

　　超声心动图可提供一些有价值的诊断依据。包括直接征象和间接征象。直接征象：直接看到血栓（超声见到血栓与预后不良有关）。48例超声发现右心血栓者，早期死亡率42％。间接征象：右室扩张；右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RV／LV比值增大（＞0．5），肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快（3～3．5m／s）。最近报道[9]，右定局部宣壁运动异常为急性 PE的特异性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同，急性PE引起的室

　　壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分。在85例急性PR病人中发现敏感性为对％，特异性为94％。Krivec[10]等认为对于休克及心肺复苏的病人，床旁经食管超声（TEE）有可能为首选的诊断手段。并有可能确诊PE。Kasper等在一项前瞻性研究中证实，317例PE病人中超声提示右心负荷过重者，死亡率13％，而无右心后负荷过重者死亡率仅为山。因此认为美曾打心负荷过重的征象与预后水良密切相关。另外，在PE诊断及治疗指南中提出，目前需要一项前瞻性研究去评价超声心动图是否能确定无低血压及林克的PE病人中哪些病人可以从溶栓治疗而不是抗凝治疗中受益[11]。

　　4．6 CT及MRI

　　造影增强CT可显示左右肺动脉及其分支的血栓。腔内对球性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为PE的典型表现。螺旋CT（SCT）及超高速CT明显提高扫描时间的分辨率。SCT诊断PE的准确性～直存在争议。最初有关与肺动脉造影比较的研究报道，SCT诊断PE的敏感性及特异性均接近100％。最近更多的系列研究提供了更多的证据。SCT的敏感性及特异性范围分别为53％～89％，78％～100％[12]。在最近一项成本一效益（ceos-effectiveness）研究中显示[13]，调查的五种最低费用（最低死亡率勺的检查手段都包括SCT造影。Goog-man［14］认为欧方在．临床怀疑 PE仿诊断程序中应占有一席之地。基于SC丁操作的可行性，这种地位会越来越重要。在一些医疗机构，SCT已被列入临床诊疗常规。SCT被作为PE的一种初筛手段，或者与肺灌注扫描及超声造影同时进行。

　　4．7肺动脉造影。

　　为目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。PE的肺动脉造影征象有：（1）血管腔内充盈缺损（2）肺动脉截断现象（3）某一肺区域血流减少。PIOPED研究结果提示[15]，1 111例病人进行肺动脉造影，因并发症导致死亡者为5例（0．5％），其中2例用呼吸机，另2例在受检之前存在严重的心力衰竭。9例（1％）出现严重非致命性并发症，另外非严重性并发症发生率为湖。着严格筛选病人，尤其是除外一些肾功能不全、心功能不全及肺动脉高压的病人，可大大降低并发症的发生。在一项严格筛选病人的试验中，140例病人接受肺动脉造影检查，无一例死亡i并发症发生率为2％。

　　4．8 D-dimer D-dimer为纤维蛋白降解产物，近些年来研究较多[18~20]。 D-dimer浓度升高，对诊断PE敏感性高，但特异性差。一项对29个研究的警革分析发现；用乳胶凝集试验法及ELISA方法测定检测PE及DVT病人的D-dimer浓度，敏感性分别为 48％~96％和88％～100％，特异性分别为21％～100％和10％～68％。在急性PE或DVT时用ELISA方法或ELISA-derived方法测定D-dimer，敏感性较高（＞99％）、多大于500μs／l。因此D-dimer＜500μs／l可以排除PE。D-dimer适用于急诊室怀疑PE的病人。但D-dimet特异性较差，因此＞500μs／l对PE的预测价值较低，尤其对于80岁以上高龄者及住院期间发生的可疑PE的病人。因此D-dimer检测不适于这些人。

　　4．9下肢深静脉检查

　　下肢和盆腔的深静脉血栓为PE柱子的主要来源，因此对怀疑PE的高危人群的影像学检查应包括DVT的检查。（1）M维超声检查为首选方法，尤其对股、静脉可显示静脉腔内的血栓回声，敏感性及特异性均较高。（2）放射性核素静脉造影碘-131纤维蛋白原显像可检测下肢静脉新鲜血栓；锝-99gm显像主要征象为完全或不完全性血管阻塞，继发的侧技循环等。（3）静脉造影可显示静脉阻塞的部位、性质和程度，侧枝循环及静脉功能，但可致过敏反应及静脉炎加重，甚至桂子脱落及再发PE。因此传统静脉造影已较少应用。

　　5．PE的治疗

　　5．1抗凝

　　普通肝素：对于血流动力学稳定者静脉给予肝素抗凝。1998年第五届北美溶栓及抗凝年会上提出区或DVT病人应用肝素要足量，应使血浆抗Xa因子活性为0．3～0．6[21]对于稳定病人可用低分子肝素代替肝素，但大块PE不能替代。起始治疗肝素要足量，先静推（5 000～10 000IU），然后持续静点，静点速度根据作重和凝血分析调整，但不能低于1 250IU/h，开始速度越快，达到抗凝治疗水平越快［22］。静脉点滴时应密切监测APTT，使其维持在正常对照的1．5～2．5倍。静推厅4～6小时测第一次APTT。在一些情况下，例如肝素更多地结合于血浆蛋白时，APTT不能反映肝素用量，应测抗Xa因子活性，使抗Xa因子活性在0． 3～0．6IU。

　　低分子肝素：可获得与普通肝素同样的效果，出血及死亡率相同。一项有关PE研究的资料发现[23]：612例稳定的PE病人随机分为一天一次皮下注射或静脉应用普通肝素，两组都同时给予华法林，治疗后8天及90天两组之间再发栓塞、出血及死亡率无明显差别。低分子肝素半衰期长，注射简单且不用监测，但其价格较普通肝素偏贵。

　　华法林：应在最初应用肝素3天内同时使用，延迟使用可能会增加住院天数或增加再发率。华法休的剂量应根据INR调整，合并肝素治疗4～5天使INR达治疗水平至少2天。INR达治疗水平前，应每天监测INR，然后每2周一次，每1周一次，长期治疗每4周监测一次。

　　有关单法林应用的时间仍有争议。Schulman[24]待研究了897例静脉血栓病人（其中PE107例），随机分为治疗6周及6个月，发现治疗6局组再栓塞的发生率为后者的2倍，而两组出血的发生率相同。另一项研究发现712例静脉血性病人应用华法林治疗，治疗3个月组较治疗4周组再发栓塞率明显降低。而对手术后DVT及PE病人的亚组分析发现，治疗4周与治疗3个月组再发栓塞的机率均较低（3%），两组之间天显著性差异。因此提议这些病人需抗凝治疗4周。

　　5．2溶栓治疗

　　对于血流动力学不稳定的病人，需给予溶栓治疗。溶栓的时间富为症状发作后14天[25]。溶栓的指征为；（1）大块PE（超过2个肺叶血管）；（2）PE伴休克．（3）原有心肺疾病的次大块PE引起的循环衰竭者。溶性的禁忌证包括绝对禁忌证及相对禁忌证。绝对禁忌证包括。活动性出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌证包括：近期外科大手术尤个厅内缺血性卒中，10天内出现胃肠道出血，15天构严重创伤，不能控制的严重高血压（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg），近期心肺复苏，血小板＜100 000／m3，凝血酶原活动度＜50％、妊娠、细菌性心内膜炎、糖尿病性出血性视网膜病变等。溶栓的药物可选择t－PA。尿激酶或键激酶。1990年美国食品药品管理局批准的PE溶栓方案：SK负荷量用0．．D00／30分钟，继以 100 000/h维持24小时；UK负荷量4 400u/kg／10分钟，继4400u·kg-1·h-1维持24小时；t－PA 100mg／2h，或100mg／2～4h持续静脉滴注。究竟那种药物更为有效且出血副作用发生率低，目前尚无定论。记有一些有关溶栓药物的对比试验。尽管采用不同药物及不同溶栓方案治疗死亡率无显著差别，但在早期某些血流动力学改变及安全性方面仍有不同。 SOrs及 MelleVe8U等[26，27]发现 t－PA 100mg 2小时输注与0.6ms／kg 15min或 SK1500000U 2小时比较，t-PA 2小时输入组第1小时内血流动力学改善更明显。但三种方案在出血及死亡率等方面无显著差别。t－PA与尿激酶的对比研究发现：t－PA100mg2小时输注，UK 4 400u／kg静推后给予4 400u·kg-1·h-1共24小时。UK组出血发生率22％，而t－PA组无一例出血；另外还有研究对比了链激酶与尿激酶溶栓治疗，两组疗效及副作用均免显著差异，Werstraete等还对比了导管到达血栓处溶栓与静脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降，两组无显著性差异。另外有报道对危重病人将导管直接伸至血栓部位开通闭塞血管，挽救病人生命。

　　5．3下腔静脉滤网

　　1967年 Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤网（IVC）可预防PE。PE病人安置滤网的适应征为：（1）抗凝治疗禁忌而 PE已证实；（2）尽管治疗充分但抗凝失败（例如复发的PE）；（3）在高危的病人中预防使用。大多数非漂浮性DVT很少出现栓子，且能被单独肝素抗凝处理。IVC滤网预防PE而不是预防DVT，因此当滤网置入时， 应使用肝素抗凝，以防止进一步血栓形成。目前国内滥用滤网的现象比较严重，应严格掌握适应证。

　　5．4 外科取栓及导管取栓

　　对一些大的肺动脉栓子且具有溶栓禁忌证及经过充分的内科治疗病情迅速恶化的患者，可考虑外科取栓。另外对于一些较大的、致命的栓子，也可考虑在局部溶栓的同时经导管运河栓。

　　PE为一常见的心肺疾病，病死率高，临床易漏诊、误诊。随着诊断技术及水平的提高，治疗方法的改进，临床医师将进一步提高对PE的认识，减少漏诊及误诊率，使更多的患者得到及时的诊断及正确的治疗，降低其病死率及致残率。