肺栓塞40例误诊分析

www.cnkang.com 2007-3-22 12:29:00 中华康网

　　肺栓塞是常见的心血管疾病，死亡率较高，早期诊断及时治疗可使病死率由40%降至7%［1］。此病误诊率较高，因此贻误抢救时机。现将我院1986年1月至1999年4月收治的40例院内外曾误诊为其它疾患的肺栓塞患者的临床资料作一回顾性分析。

　　临床资料

　　1.一般资料　70例最后确诊为肺栓塞者中曾被误诊者40例(男25例，女15例)，误诊率57.1%，年龄1～77岁，平均47.4岁，大于60岁者10例，占25%，小于40岁者15例，占37.5%，确诊时间超过4周者30例，占75%。肺栓塞确诊依据：(1)选择性肺动脉造影肺动脉阻塞或充盈缺损；(2)同位素肺通气灌注扫描：病灶部位血流灌注缺失，而通气正常或接近正常；(3)超声心动图：右房或肺动脉腔内异常回声；(4)手术：肺动脉腔内或伴右房、室间隔两侧大量血栓形成。

　　2. 70例肺栓塞患者既往所患疾病统计见表1。

表1　基础疾病与肺栓塞诊断相关性

　基础疾病误诊组% 非误诊组% P
下肢静脉曲张/血栓 17.5(7/40) 40.0(12/30) ＜0.05
高血压病 17.5(7/40) 13.3(4/30) ＞0.05
慢性肺部疾患 15.0(6/40) 6.7(2/30) ＞0.05
高脂血症 15.0(6/40) 3.3(1/30) ＞0.05
血粘度增高 10.0(4/40) 10.0(3/30) ＞0.05
风心病 7.5(3/40) 6.7(2/30) ＞0.05
糖尿病 5.0(2/40) 3.3(1/30) ＞0.05
心脏导管术 5.0(2/40) 20.0(6/30) ＞0.05
外伤骨折 2.5(1/40) 0
冠心病先心病 0 26.7%(8/30)

　　注：部分患者同时患有2种或2种以上疾病

表2　1986～1999年4月收治肺栓塞病例数统计

年度 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
被误诊者例数

　　未误诊者例数

　　误诊占总数%
2

　　66.7
1

　　100
1

　　50
4

　　66.7
1

　　100
2

　　50
1

　　100
1

　　50
2

　　50
4

　　80
4

　　50
13

　　42.9
3

　　3.误诊疾病　40例曾被误诊的肺栓塞患者中被误诊为呼吸系统疾患(支气管炎、支气管周围炎、肺炎、结核、哮喘等)10例，心脏疾病22例(其中冠心病8例，风湿性心脏病5例，扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎各3例)，糖尿病、下肢静脉曲张/血栓、高血压病各2例，右房粘液瘤、癫痫各1例。

　　4.临床表现　胸闷75%(30/40)，心悸47.5%(19/40)，下肢肿痛45%(18/40)，呼吸困难42.5%(17/40)，咯血37.5%(15/40)，咳嗽、胸痛各35%(14/40)，发热25%(10/40)，晕厥22.5%(9/40)，头晕15%(6/40)。

　　5.体格检查　呼吸急促(R＞25次)40%(16/40)，P2亢进35%(14/40)，紫绀30%(12/40)，三尖瓣返流性杂音27.5%(11/40)，肺部呼吸音异常(湿NFDA1音、呼吸音减弱或消失)20%(8/40)，颈静脉怒张17.5%(7/40)。

　　6.心电图　出现典型异常SⅠQⅢTⅢ改变70%(28/40)，T波倒置35%(14/40)，电轴右偏20%(8/40)，右束支传导阻滞12.5%(5/40)，顺钟向转位10%(4/40)，右室肥厚15%(6/40)，心电图正常7.5%(3/40)。

　　7.X线胸片　肺部浸润影40%(16/40)，心脏扩大37.5%(15/40)，胸水征象35%(14/40)，肺血减少15%(6/40)，肺动脉高压15%(6/40)，胸片正常7.5%(3/40)。

　　8.血气分析　35例行血气分析检查，PaCO2＜4.67 kPa(35 mmHg)65.7%(23/35),PaO2＜8.00 kPa(60 mmHg)22.9%(8/35),正常者40%(14/35)。

　　9.肺灌注/通气扫描　32例行同位素肺灌注/通气扫描表现为栓塞部位血流灌注缺失，而通气正常或接近正常。

　　10.超声心动图　34例行此检查，其中肺动脉高压61.8%(21/34)，三尖瓣返流61.8%(21/34)，右室扩大55.9%(19/34)，右房异常回声5.9%(2/34)。

　　11.选择性肺动脉造影　7例行此检查者均表现为肺动脉阻塞，充盈缺损。

　　讨　论

　　1.误诊原因　(1)从本组40例曾被误诊的肺栓塞病例看，肺栓塞临床表现缺乏典型“三联征”(胸痛、咯血、呼吸困难)，且无特异性，如咳嗽、胸痛，发热时易误诊为肺炎、支气管炎等呼吸系统疾病，而出现心悸、胸闷、晕厥者易误诊为心脏血管疾病。(2)对本病认识程度不够，警惕性不高，本病国外报道发病率较高，但国内尚未见如此高发报道，考虑与存在一定程度误诊、漏诊率有关。本组资料中曾有误诊40例，总误诊率57.1%(40/70)，就每年的收治情况看，肺栓塞病例数有增加趋势，而每年误诊率并无明显下降(表2)，说明对该病的诊断意识已逐渐增强，但仍有诸多因素导致误诊发生。(3)误认为老年人发病较多见，40岁以下患者罕见，本组中75%(30/40)误诊者年龄小于60岁，其中小于40岁者占37.5%(15/40)，说明该病可发生于任何年龄组。

　　2.提高对肺栓塞的诊断意识　当患者具有本病的易患因素，其临床症状用原发病不能满意解释，如出现不明原因的呼吸困难、阵发晕厥，查体有呼吸急促，P2亢进、三尖瓣返流性杂音等，应怀疑有肺栓塞的可能，并做进一步检查。胸片检查对肺栓塞诊断缺乏特异性，轻者可无异常，严重者可见病变部位肺纹理稀疏而右下肺动脉干增宽。心电图可见有一过性SⅠQⅢTⅢ、电轴右偏、顺钟向转位，右室高电压见于严重较大面积肺栓塞时。动脉血气分析对于肺栓塞筛选具有重要意义，目前研究认为肺血管床堵塞15%～20%时即可出现低氧血症，而PaO2＞90mmHg可除外较大面积肺栓塞。超声心动图检查具有直接和间接诊断肺栓塞的意义，本组中61.9%患者表现肺动脉高压和三尖瓣返流，右室扩大55.8%，另有5.9%患者发现右心附壁血栓。目前认为肺栓塞栓子86%来源于下肢深静脉血栓脱落，而有下肢深静脉血栓形成的患者51%可发生肺栓塞，故下肢深静脉检查对诊断肺栓塞很重要，尤其对于肺同位素灌注/通气扫描呈非高度怀疑肺栓塞者。肺灌注/通气扫描是诊断肺栓塞的有效方法之一，高度异常或正常者可明确或除外肺栓塞诊断，但对于非高度怀疑肺栓塞的病人尚需进一步行下肢血管检查，由于其无创性及安全性，目前已被大多数医师所采纳。近年来随着螺旋CT的应用，研究资料表明其可有效地显示肺段以上血栓栓塞，如结合外周血管造影剂使用，可提高阳性诊断率。选择性肺动脉造影是确定肺栓塞诊断的金指标，但因其有创性、技术性等因素使其广泛应用受到限制，常用于临床症状可疑，但同位素灌注/通气扫描仍不能明确诊断者。

　　总之，提高对肺栓塞的诊断意识，及时进行相应检查有助于减少误漏诊率、早期确诊和治疗，以提高本病治愈率。

参考文献

　　1，张京岚，胡尚基，高明哲.肺血栓栓塞症42例临床分析.中华内科杂志，1999，38(6)：409.

　　2，任振义.慢性肺血栓栓塞3例.临床内科杂志，1995，12(5)：47.

　　3，张凤如编译，沈卫峰校.急性肺栓塞时的通气/灌注肺扫描.国外医学心血管疾病分册，1995，22(2)：96.

　　4，戴绍东，刘遇真.肺血栓栓塞病140例尸检流行病学研究.中华结核和呼吸杂志，1996，9(2)：88.

　　5，李炳流，凌广垣.急性肺栓塞误诊分析.临床误诊误治，1996，9(4)：156～157.