纤维支气管镜诊治进展

　　纤维支气管镜（纤支镜）发明后已广泛应用于临床。除在呼吸系统疾病诊断方面取得很大进展之外，在治疗方面也得到广泛应用，现简述如下。

　　1摘取异物

　　目前常用的纤支镜有 pENTAXFB－15P， fB－15BS（后一种是便携式纤支镜，可用交流电及电池做光源）以及 olympusBF－ p30及 p40型，外径为4．8～4．9mm，属成人纤支镜中管径较细的纤支镜，也可用于6个月以上的小儿患者，年龄在6个月以下者，以上各型纤支镜难以插入与通过气管，可选择用 pENTAXFB－10P型，以及 olympusBF－3c30型，它们的外径为3．5mm，并有活检孔，可用于新生儿的检查及摘取异物。由于异物种类繁多，有金属的，有植物，也有动物骨头，在摘取时，要选择合适的异物钳（如鳄齿钳、鼠咬钳、刮匙或带金属篮网的钳子等）。病情危重时，特别是7岁以下小儿要在手术室内全麻下进行，并有 saO2监测才可。金属异物，如大头针跌到段支气管、亚段支气管以下时，要有 x线或 tV引导下进行摘除。手术中，操作要求小心、迅速，防止出血、纵隔气肿、外伤性气胸、窒息及心脏停搏。术后观察有无继发呼吸道及肺部感染或出血，小儿要观察气道是否通畅，由于手术过程中可引起气管、支气管粘膜破损出血、炎性分泌物渗出等，要经常吸痰并用血氧仪监护，防止气管分泌物过多或声带水肿而发生窒息。

　　2清除呼吸道分泌物

　　2.1　慢性呼衰病人呼吸道、肺部感染未控制者，由于多量分泌物阻塞气道使病情加重，加上病人咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，这时要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。

　　2.2　各种原因引起呼吸衰竭的病人，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，使气道阻力加大，人工通气效果不好，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。

　　2.3　肺部手术后病人由于渗血、出血与气道内分泌物集聚阻塞患侧或健侧气道，可造成肺不张，如不及时清除气道分泌物，可使病情加重，直接威胁病者生命，这时要立即用纤支镜清除气道分泌物，进行抗感染治疗并加强气道管理。

　　3支气管肺泡灌洗（ bAL）的治疗

　　3.1　 bAL治疗呼吸衰竭　在国内已有多家医院用 bAL对呼吸衰竭进行治疗，在常规方法治疗不能奏效时采用此法治疗，病情可得到改善。灌洗用的液体通常用灭菌消毒的生理盐水加入对气道无刺激的抗生素或皮质激素，每次30～50ml，注入后再以13．3～26．6kPa压力抽吸，重复数次，左右侧交替灌洗、抽吸，然后注入抗生素。多数医院通过此 bAL治疗后患者 paCO2下降，神志清醒。

　　3.2　 bAL治疗肺部感染性疾患　严重肺部感染如支气管扩张症、肺化脓症、肺炎等由于支气管粘膜充血、肿胀及脓性分泌物增加，引流支气管被阻塞，全身用药局部难以达到有效药物浓度，感染往往难以控制，用 bAL治疗使传统方法难以治疗的患者经治疗后大多数病例获得满意效果，严重感染者慎用。在抗生素方面，根据细菌培养的药敏检查报告，选用青霉素、先锋 v、西力欣、复达欣及妥布霉素等，此外加入适量地塞米松。 bAL治疗频度，每周予以2～3次为宜。

　　3.3　 bAL治疗肺结核　国内有学者对痰中找到结核菌确诊的各型活动肺结核，对其中初治病例和复治病例进行全身抗痨治疗局部 bAL治疗（每周1次，共4次），1个月后， x线显著吸收为60％以上，比口服化疗药治疗3个月、6个月的疗效要好，而痰菌阴转率达到了口服化疗药治疗的效果，其中复治病例的病灶吸收显效率明显高于文献中口服半年化疗药物的复治病例组。

　　3.4　 bAL治疗支气管哮喘　有人对哮喘持续状态1个月以上者，以大量肝素行 bAL治疗，有效率达90％以上，有人用生理盐水进行 bAL治疗，取得一定效果。但不少学者认为哮喘持续状态患者由于粘液栓和大范围通气不足易引起严重的低氧血症，此种粘液栓可通过盐水经支气管吸出。有人认为此法有一定危险性，对治疗的病人要有条件地进行选择，通常在监护病房内，由训练有素的医生进行操作。

　　3.5　 bAL治疗肺不张　肺不张多发生在右中叶及左舌叶，也有发生在其它肺叶。对于右中叶炎性引起肺不张，时间在2个月以内者用 bAL方法治疗多可奏效（包括儿童）。时间超过2个月以上者仅部分有效。抽吸之后向局部注入抗生素（如丁胺卡那霉素0.2g或西力欣0．75g。右中叶因炎性肺不张者，时间在2个月之内者，每周进行 bAL治疗2～3次，6～8次多可治愈。

　　3.6　 bAL治疗尘肺　通过 bAL中的全肺灌洗（ wLL）来对尘肺急性期进行治疗，国内已有数家医院在进行此项治疗研究，有很好的成功经验。

　　3.7　 bAL治疗肺泡蛋白沉着症　早在1963年 ramirez首次给肺泡蛋白沉着症患者用大量液体进行 wLL，这是在全麻下进行，灌入液体量大，至今为止尚未制定出统一标准。经 wLL治疗后能改善患者症状。

　　3.8　 bAL治疗吸入放射性微粒及其它疾病　应用 bAL中的 wLL进行清除肺内放射性物质，在进行狗和狒的研究中，确定了 wLL的清除效果。

　　4　经纤支镜注射药物治疗肿瘤

　　4.1　治疗鼻咽癌　对鼻咽癌（ nPC）放射治疗后复发的病人，采用经纤支镜直视下，对鼻咽顶部复发病灶用纤支镜注射针向 nPC病灶内注入5－ fu，每周注射2～3次，共注射6次，2个月后鼻咽顶部的癌性病灶完全消失。如果新病人，用此法加上放射治疗，效果较好。

　　4.2　治疗中央型肺癌　对于不能手术的病者，经纤支镜直视下，向肿瘤组织中注射5－ fu，每周2～3次并加用放射治疗，可使肿瘤缩小，使气道阻塞改善，可改善通气功能。

　　4.3　治疗肺泡细胞癌　对于肺泡细胞癌患者，特别是双肺罹患此症者，除施用全身化疗外，局部使用大剂量5－ fu或 dDP（顺铂）灌注治疗，尤其当患者全身情况差，不能耐受全身化疗者可用此方法治疗。常规纤支镜检查，如气道内有多量分泌物时，可抽吸，必要时用类似 bAL方法灌洗抽吸后，向一侧肺各叶支气管注入抗癌药物，每周2～3次（两肺轮流注药），每次注入药物剂量约为全身化疗每次用量的1～2倍，注药后应用止呕剂及镇静剂。

　　5　用纤支镜替代胸腔镜

　　用气管导管插入胸壁之切口到胸腔内，进行引导。纤支镜沿导管进入胸腔内，在所检查的范围内，如见到自发性气胸，脏层胸膜有小的破裂孔，有气泡溢出时，可向裂孔处注入粘合胶或50％葡萄糖液，可使裂孔粘合。如因在脏层和壁层胸膜之间有纤维条索粘连，使裂孔不能闭合时，可用活检钳或微型电刀把纤维条索切断使裂孔处能闭合，起到治疗自发性气胸的作用。如发现胸腔内有出血时，可用电烧灼止血。

　　6　治疗支气管胸膜瘘及气管食管瘘

　　瘘孔非肿瘤引起，孔洞约0．3cm以下多可“修补”成功。有人用过的药物有：10％硝酸银、粘合剂、速高捷（ solcoseryl）、纤维蛋白胶等。

　　7咯血的治疗

　　有人曾用无水酒精注射至出血部位。常用药物如立止血（ reptilase）可注射到出血部位，也可静脉推注，止血效果肯定。再有可用高频电刀通过纤支镜止血，也可用导管气囊止血，也可用气管插管插入气管打胀气囊起到止血作用。

　　8高频电刀治疗气管支气管良性及恶性病变

　　对外伤瘢痕引起支气管狭窄，手术后支气管内生长的肉芽肿，异物引起的肉芽肿，以及气管支气管内良性肿瘤和其它良性病变（如原发性气管支气管淀粉样变）、气道内原发性恶性肿瘤均可治疗。

　　9激光治疗气道阻塞

　　现常用 yAG（钇铝石榴石）激光和 nd－ yAG（掺钕、钇铝石榴石）激光治疗肺癌，也可以治疗良性肿瘤及炎性肉芽肿等。

　　10微波治疗肺癌

　　有人对中心型肺癌有气道阻塞症状又不适于手术者或手术后复发者，用微波治疗机加温同时加用放射治疗，增强了疗效，另有通过纤支镜进入气道，可对中心型肺癌、良性疾患进行切割治疗类似高频电刀作用，切割面碳化程度比微型电刀小。

　　11冷冻治疗肺癌

　　现在多通过金属气管镜治疗气管或左右主支气管的恶性肿瘤同时加用放射治疗，降温是用 cO2气体，低温的气体连接探头可伸入气管对恶性肿瘤进行治疗。

　　12治疗气管支气管内膜结核

　　在应用全身的化疗治疗外，局部应用在病灶处注药（异烟肼）、微型电刀切割治疗，以及“支架置放”多种方法（视具体情况）进行治疗。

　　13通过纤支镜进行气管插管

　　常用于协助麻醉插管，呼衰病人的人工通气以及对支气管哮喘的哮喘持续状态的治疗。

　　14纤支镜对危重病人置放胃管

　　常用于神志不清患者，全身及较大面积烧伤病人，许多内、外科危重病人，不能进食而需胃肠道补给营养者，常规方法置放胃管失败者而采用此法可奏效。笔者创此法从1986年以来共对50余例病人应用，全部获成功。

　　15　“支架”的应用

　　支架（ stent）主要应用于气管及支气管病变，应用在气管及支气管狭窄处并避免进一步狭窄，起着支撑及扩张作用。也用于各种原因所致的气管壁薄弱、失去支撑作用造成的气管萎陷。也有人用于难修复的气管食道瘘。支架的材料有选用塑料、硅胶、金属。金属中多选用镍钛记忆合金。用特制的钳夹持，在 x线引导下进入气道病变位置中，起支撑作用。如要拔出时，注入冰水，可以将其钳出体外，由于金属支架对局部粘膜、软组织刺激性大，可使局部溃疡感染等，局部可生长炎性肉芽组织从金属缝隙穿过进入腔内，可造成气道梗阻。现德国已制成金属及硅胶合制的支架，有气管的形状（后壁与食道接触的部位呈半圆形，凹陷下去），又有左主及右主支气管的分支，支架中间是金属支撑，外边是透明质软的硅胶，且有不同型号，减少了对局部粘膜软组织的压迫与刺激，减少损伤。国内外有人应用在肺和心肺移植后气道狭窄的治疗中，应用支架后，病人气道分泌物的引流常出现不畅，局部摩擦，易形成慢性细菌感染，可造成血管糜烂出血，甚至大出血，危及病人生命，有待深入研究解决的。