喘证（慢性喘息型支气管炎）的临床研究进展

　　喘证（慢性喘息型支气管炎，简称慢喘支）是临床常见病、多发病，严重影响着人们的身体健康。该病反复发作，难以根治。为了迅速控制其急性发作和减少发作频率，探求有效的治疗方法，发挥中医药治疗本病的优势，近年来，各地采取许多行之有效的办法，积累了丰富的经验。兹就有关资料综述如下：

　　一、因病机探讨

　　喘证（慢喘支）的病因复杂、病机变化多端。一般认为，本病多由外感六淫、内伤七情、久病体虚所致，病机多责之于邪气壅肺、气失宣降及精气不足、肺肾出纳失常。近年来诸多医家根据各自的临床实践及研究观察的结果，从不同的角度阐述了自己的认识。有人认为慢支（包括慢喘支）病因为外邪（风寒、风热、燥热）侵袭、年老体虚，强调初期主要为外邪、痰饮犯肺、肺失宣肃，以实为主；中期肺脾两虚、痰湿内生，若再反复发作则虚损及肾，瘀血内阻。形成本虚标实，后期肺、脾、肾俱虚，以本虚为主［1］。王钰认为慢喘支急性发作期以虚实错杂为主要病理环节。肺肾气虚是本，痰热内郁为标［2］。杨善栋主张慢喘支急性感染期是由于宿有痰饮、复感外邪，郁而化热，痰热阻肺而致［3］。胡俊国强调，咳喘之证与营血郁滞、络脉疯阻密切相关［4］。高建华认为瘀血伏藏于肺，宣降失常，肺络受阻、气道壅塞而成喘证［5］。徐炳琅提倡内伤咳喘多系于肝、肝气怫郁、任脉不和、上犯于肺、气机升多降少而生咳喘［6］。武维屏等也强调喘证与肝密切相关。认为肝之枢机不利、木叩金鸣、木火刑金、郁痰犯肺、肝肾不足及肺，均可影响肺之宣降功能而致喘证［7］。高永平根据肺胃经脉相连，同以下降为顺，喘证临床每伴见胃肠症状、喘证伴胃病者约40～50％，45～65％的喘息患者伴有胃食管返流，提出实喘与肺胃关系密切［8］。

　　二、治法研究

　　1.宣肺降气化痰法　是针对本病发作期痰蓬于肺、宣降失司而设的治法。如杨善栋用前胡鱼腥草汤加减治疗慢支急性感染30例（所有病例均有咳嗽气急症状），结果临控23例、显效5例、好转及无效各1例［3］。程春林等以具有清热化痰作用的咳喘平汤剂，治疗慢喘支急发期或慢迁期20例，总有效率为95％［9］。高文彬等人用加味小青龙汤治疗虚寒性慢支31例，并与口服麦迪霉素（或先锋Ⅳ号）、氨茶碱作对比观察，结果治疗组对喘息症状的改善率为87.1％，对照组为54.9％，临控率治疗组为75.8％，对照组为64.4％，两组相差显著P＜0，05［10］。奚肇庆等人用瓜蒌薤白半夏汤治疗慢支急性发作40例，其中单纯型5例，喘息型35例，结果临控19例，好转16例，无效5例，总有效率为87.5％［11］。

　　2．化疼法　是根据瘀血痹阻之病机而立的治法。如高建华以血府逐瘀汤加味为基本方，随证加减治疗喘证66例，痊愈47例，好转13例，无效6例，总有效率90．9％［5］。邹佩兰用益气化瘀糖浆治疗慢喘支38例，结果临控25例，显效13例［12］。许文清以活血化瘀止咳汤为治疗组，治疗慢喘支40例，同时设止嗽散为对照组，加减治疗35例，结果二组的总有效率分别为97.5％、79.9％，差异显著P＜0.01［13］。

　　3.利水法　是针对肺气闭塞、失于宣降、不能通调水道而设的治法。如雷耀晨等治疗咳喘根据痰热郁肺、寒饮伏肺、脾肾阳虚、痰饮阻肺的不同，分别治以清热化痰利水、温肺化饮利水、温阳化饮利水，疗效颇佳。郑永足［14］用宣肺利水法（炙麻黄、木防己、细辛、射干、胡颓叶、桂枝、车前草等），治疗喘肿50例，对咳、痰、喘的有效率分别为94％、98％、82%[15]。

　　4.从肝、肾论治　张丽玲用疏肝解郁法治疗喘证2344例，结果显效523例（45.5％），有效627例（54.5％）。景晓东［16］等人用补肾法（熟地、补骨脂、菟丝子、胡桃肉、炒地龙、苏子、白芥子、炙黄芪、炒山药）治疗慢支68例（其中喘息型38例），观察3个疗程，痊愈24例、显效18例、好转23例、无效3例，总有效率为95.32％［17］。郑士荣等人从补肾益气法出发，创立复方仙灵合剂（仙灵脾、功劳叶、党参等）和地黄合剂（生地黄、功劳叶、黄芪等），治疗慢支39例（其中喘息型11例），显效11例，好转23例，有效率为87.18％。章育正［18］等则进一步探讨了补肾法能提高慢支患者的OKT-3、OKT-4、补体C-3，降低IgM［19］。

　　5.肺肠同治　是根据肺与大肠相表里，通过通腑以利脏，上病下取而达平喘作用的一种治法。如本人用具肺肠同治之功的宜肺解霉颗粒剂，治疗急发期慢喘支30例，临控显效率为90％，而口服射麻口服液的对照组临控显效率为63.33％［20］。沈祖法以秩邪热、清下法合用，自拟方（一支黄花、制大黄、炙麻黄、生甘草、生石膏、鸭跖草、枳实、制胆星、生赭石）加减，临床观察治疗喘息型慢支急性发作105例，临控78％，显效10％，好转6％，无效6％，总有效率94％［21］。

　　6.肺肾或肺脾肾同治　乔远贵等人用补肾益肺片治疗本病102例，疗程3个月，显效70．68％，好转11.49％，无效21.84％，总有效率为78.18％［22］，张林、高福安用补益肺脾肾、止咳平喘法，以参蛤虫草散对30例慢支并阻塞性肺气肿急性期、迁延期及缓解期（所有病例均有喘息症状）进行了临床观察，结果显效24例、有效5例、无效1例［23］。曹恩泽以清肺健脾、补肾化瘀为主的慢支灵Ⅰ～Ⅱ号为观察组，静点氨苄青霉素、口服必嗽平、氨茶碱为对照组，对慢支进行了临床对比观察，结果治疗组38例，对照组30例，二者对咳、痰、喘的有效率相近［24］。刘慧芬用补肾健脾，清肺平喘法治疗慢支并肺气肿105例（均有喘息症状），总有效率为89.52％［25］。

　　三、辨病辨证论治的研究

　　1.分期论治　按本病发作期、迁延期或缓解期的症状特点，以辨病为基础，拟一方统之治疗。这方面的报道较多。如赵宝洪等以清润止咳合剂治疗慢支急性发作72例，其中单纯型32例，喘息型40例，显效22.58％，有效48．39％［26］。陶家驹用咳喘平糖浆治疗60例急发期慢喘支，显效率81．6％，总有效率95％，而口服头孢氨苄、氨茶碱、溴己胺、舒喘灵的60例对照组的显效率75％，总有效率95％，两组总有效率无显著差异P＜0．05［27］。程春林以咳喘平汤剂治疗慢支急性期、迁延期共31例（其中急发期19例、喘息型20例），并与古方清金化痰汤作对比观察，结果治疗组喘息型、急发期的疗效显著高于对照组，P＜0．05［9］。

　　2.分型论治　根据辨证的结果，将本病分为若干证型进行治疗。刘秉乾将重症咳喘32例分为痰热壅肺型、痰浊阻肺型、风热犯肺型、气阴两伤型，分别治以定喘汤、三子养亲汤合导痰汤、桑菊饮、生脉散合养阴清肺汤加减，结果治愈20例，好转12例［28］。曾立言把喘证分为八型，寒喘选麻黄汤。热喘用麻杏石汤加味。痰喘以二陈汤、三子养亲汤、苏子降气汤化裁，水喘据二仙汤合事葶大枣汤、或真武汤加减，火郁喘持逍遥散合左金丸化裁，气虚喘推六君子汤，阴虚喘择百合固金汤、生脉散、麦味地黄丸，真元耗损喘采用金匮肾气丸、人参蛤蚧散、黑锡丹等方，治疗65例，总有效率为95.4％［29］。崔雅庭对300例慢支（其中喘息型73例）进行分型论治，肺寒型以温肺化痰、止咳平喘之射干麻黄汤加减，肺热型用清肺化痰止、咳平喘之麻否石甘汤加味，肺脾两虚型选补肺健脾的生脉散合二陈汤加味，肺肾两虚采用补益肺肾方，结果总有率为97％［30］。

　　3.专方专药固定剂型的治疗　用丸剂、糖浆剂、散剂、酊剂等剂型治疗本病，因有效高、价廉、携带方便的特点，被众多医者采纳。此亦为辨病或辨证与辨病结合的结果。万适之用止嗽达痰片治疗慢喘支60例，有效率96.67％［31］。段中华采用冬病夏治的方法，以固本咳喘片治疗喘息型慢支24例，有效率75％［32］。刘康平以洋金花酊剂治疗慢支118例，所有患者均有咳、痰、喘症状，结果治愈42例，显效34例，有效31例，总有效率90.7％［33］。

　　本病的治疗，或以辨证论治，或辨病论治，或二者相结合。本病病情复杂、病机变化多端，单纯的辨病论治，虽暂能取得一定疗效，病情多反复。临床如能以辨证论治为主，结合辨病论治，则有可能提高疗效。控制或减少该病的反复发作。

　　四、辨时论治的研究

　　喘证（慢喘支）的发作与时间相关，从一年来看，冬春多发，由一日而言，夜晚频作。因此采用辨时论治，疗效较佳，很多医者做过尝试，进行了大量的个案报道。目前报道较多的是根据十二时辰经脉脏腑气血旺衰节律和人体四季阴阳节律，相应地采用据时辨证、择时服药和冬病夏治法进行治疗。如李继贵根据卯时气血注于大肠，又为阳明燥金当令之时，以小承气汤合小陷胸汤，治疗—卯时咳喘患者，四剂后痊愈，［34］。衣之标治疗—亥时咳喘儿童，基于亥时为三焦主时，辨证为三焦气化不利，以四磨饮加减，3剂痊愈［35］。祝恒深治—肺脾肾三虚之五更咳喘患者，用四君子汤加黄芪、桂枝、蛤蚧，每日于晨5时，晚5时分服头、二煎，择肺、肾气血运行时辰服药，疗效颇佳［36］。郑宣伦以春夏养阳、冬病夏治法，采用从春至夏服当归四逆汤，自夏至秋服附子汤，治疗—入冬咳喘40余年的老年患者，获得良效［37］。

　　值得注意的是，辨时论是以辨证论治为基础的。在辨证的前提下。根据病证的虚实择时服药，实则在病变所在脏（腑）的主时服药，虚则在病变脏（腑）经脉旺盛后的第六个时辰服药。药物内服、冬病夏治法要求在整个夏季、甚至秋季坚持服药。

　　此外，顺势施治、迎而夺之，提前用药截阻法治疗本病。据报道也有较好的疗效。总之，辨时论治是辨证论治中的一个重要内容，随着对辨时论治治疗本病的不断尝试、不断研究，有可能给喘证治疗带来更好的前景。

　　五、给药途径的研究

　　中医药治疗喘证，为了迅速控制急性发作，近年来又有口鼻气道雾化吸入的报道。如张明德用“喘炎宁”超声雾化吸入治疗慢喘支伴感染35例，总有效率为94．29％，而单纯给予常规中药煎剂煎服的对照组，总有效率66．67％，两组差异显著P＜0.01［38］。雾化吸入给药直接作用于病变局部，作用快、携带方便，是值得进一步研究的给药途径。但由于中药分子颗粒较大，目前尚未达到西药气雾剂的水平，因此应在制剂学上深入研究。有人将中药研碎卷成烟吸入治疗本病，疗效尚可。马铭安用百草烟治疗慢支嗜烟者15例（其中11例有胸闷喘息），总有效率达86．7％［39］。须注意的是，这种给药方法，可能会有气道过敏的现象发生，应配有相应的急救措施。

　　此外，尚有直肠给药、皮肤敷贴法治疗本病的报告。针灸、穴位埋藏、穴位封闭、耳穴、熨脐、药垫、自血光量子疗法，据报道也有可喜疗效。

　　综上所述，各种疗法均有一定作用，从临床上看可根据病人具体情况加以选择实施综合疗法，效果更好。

　　六、展望

　　近年来，中医药在喘证（慢喘支）的防治方面取得了可喜的成绩，改变了那种“内科不治喘”的悲观局面。但同时仍有若干问题尚待解决。

　　1.对照组的设立　临床许多报道缺乏对照或对照不合理，从而降低了其可信度和可比性。病例观察中设立对照，是为了消除或减少实验误差；对照组的设置，尽可能使用相对固定的中药或西药，并在就诊时间、地点、诊断、年龄、性别、病情轻重、疗程等方面与治疗组做到一致，从而增强其疗效的说服力。

　　2.疗效标准须统一　临床某些报道疗效标准不统一，从而不能准确、客观地评定药物的疗效。中华人民共和国卫生部于1993年、1995年分别制定发布了《中药新药临床研究指导原则和《中医病证诊断疗效标准》，前者明确指出了慢性喘息型支气管炎的疗效标准》，后者指明了喘病的疗效标准判定疗效。他们是到目前为止由国家制定的较新标准，要求观察者严格按照标准判定疗效。

　　3.治喘系列中成药的研制　目前，尚缺乏公认的快速抑制、控制复发的系列中成药制剂；针对喘证的不同类型、不同阶段而设制的系列中成药则更为不足。因此研制疗效高、副作用小的快速抑制、控制复发、因症而设的治喘系列中成药，应成为开发本病用药的方向，需尽快加以探索。

　　4.辨时论治　喘证有定时发病或加重，或在某一季节发病者，有必要从时间医学的角度探讨其发病机理。从临床报道来看，辨时论治喘证的个案报道较多，大批量样本资料的报道尚无，须进行大批量样本资料的研究，从时间医学上探讨药物对它的作用机制。

　　参考文献略