右腋下小切口体外循环心内直视手术

　　自1997年8月至1999年1月，我们采用右侧腋下小切口径路，在体外循环下施行心内直视手术31例，效果良好，现报告如下。

　　临床资料　全组病人中男10例，女21例。年龄3～43岁。体重12～72kg。手术病种有室间隔缺损(VSD)14例，房间隔缺损(ASD)12例，ASD+VSD 2例，冠状静脉窦无顶综合症(UCSS)1例，室间隔膜部瘤破裂1例。

　　手术方法　全麻后气管插管。患者取侧卧位右侧胸抬高40～45度，右上肢屈肘悬吊于手术台支架上。切口起于右腋下近腋前线第3或第4肋间处，向前下斜行长8～13cm，经第3或第4肋间入胸。于膈神经前2.0cm纵行切开心包。升主动脉右前侧插动脉管，右心耳及右房分别插“L”型上、下腔静脉插管。体外循环同常规心内直视手术。全组均经右房切口，房间隔缺损用涤纶片修补5例，缺损直接连续缝合9例。室间隔缺损用涤纶片修补5例，直接缝合褥式加垫片11例。冠状静脉窦无顶综合症，扩大房缺，采用涤纶布片重建房间隔及冠状静脉窦，使静脉窦开口于右房侧。膜部瘤破裂，扩大破裂口用涤纶片修补，采用部分间断，部分连续缝合。间断缝合心包切口，下部开窗引流。右侧胸腔放闭式引流管。

　　结果　全组病例无死亡。开放循环后心脏自动复跳23例，除颤复跳8例，均顺利停机，体外循环转流31～123 min，平均53 min。主动脉阻断循环转流11～41 min，平均23 min。术后胸腔引流量145～370 ml，平均230 ml。切口均Ⅰ期愈合，术后住院8～15天，平均9.1天。

　　讨论　采用右侧腋下小切口体外循环直视下心内手术是90年代以来心外科领域所探讨的微创手术方法的一种。本组31例结果表明，这种切口长度较正中切口减少约一半，且在腋下隐蔽处皮肤松弛，减少了术后切口瘢痕增生，起到了美容效果，易为病人所接受。手术是通过肋间进胸不劈开胸骨，不破坏胸骨后组织器官，手术损伤轻，失血少，术后痛苦小，恢复快，不存在胸骨凸出，感染裂开及固定钢丝异物等缺点。右侧开胸术野略深主动脉插管较正中切口有一定难度，我们体会经第3肋间进胸插管及心内操作较为方便。上腔静脉插管用“L”型静脉管更易操作。下腔静脉插管通过第6肋间(闭式引流口处)进胸更有利于术野显露。本术式对选择右房、右室、房间沟切口作心脏手术，均可获得满意的显露效果，故本方法对多种常见心内手术有着广阔的前途。但必须指出主动脉有粥样硬化、钙化，切口小显露不满意，势必造成插动脉管困难；复杂的先心病，体魄强壮高大的患者，小切口必竟视野小彻底矫治畸形有一定不足，这些有待进一步研究完善。