合理使用抗生素控制耐药细菌

　　该文分析了64例支气管哮喘患者自初次发病后的治疗措施，发现规范应用吸入糖皮质激素为主、发作时加用解痉平喘药物治疗者仅3例，占4．7％，而长时间全身使用糖皮质激素、长期应用抗生素、单一应用解痉药物等不规范治疗者61例，竟达95．3％。这表明，哮喘发病机制的最新概念以及诊断、治疗、预防等方面新的进展，还未被各级医师所掌握。

　　分类号　 r562．2

　　为探讨支气管哮喘规范治疗的现状，我们分析了1996年6月～1997年6月间门诊就诊的64例哮喘患者自初次发病后的治疗用药史。现将有关资料报告如下：

　　1临床资料

　　1．1病例选择

　　64例患者中，男35例，女29例；年龄3～70岁；所有患者均符合全国第一届哮喘会议制定的哮喘病诊断标准〔1〕。

　　1．2既往治疗措施

　　详细查询患者初次发病至此次就诊前的治疗用药史，加以记录分析。64例患者中，接受吸入糖皮质激素消炎为主、发作时加用解痉平喘药治疗者3例，占4．7％；34例患者长期（3个月～11年）连续或间断口服糖皮质激素或反复静脉使用或穴位注射糖皮质激素，占53．1％，其中4例患者滥用曲安缩松这一长效糖皮质激素连续穴位注射；长时间反复应用抗生素（每次发作应用抗生素达2周或更长时间）的患者61例，达95．3％。

　　2讨论

　　哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，近10年来，世界各国哮喘发病率及死亡率均有上升，已成为严重的公共卫生问题〔2〕。自八十年代逐步研究证实哮喘是一种气道的慢性炎症以来，哮喘在治疗方面有了很大的进展，从单纯解除支气管痉挛转向以吸入皮质激素消除气道炎症、发作时加用解痉平喘药物（如沙普尔粉雾剂、爱喘乐气雾剂及小剂量缓释茶碱等）治疗，并注意避免诱发和激发因素。国内外大量文献表明，上述方法可以使85％～90％的哮喘患者得到控制或明显缓解〔2〕，因而被公认为是一种比较规范的哮喘治疗方法，称之为哮喘的阶梯式分级治疗方案，并得以在全球推广。我国上海市1995年哮喘计划防治的资料显示，规范应用的哮喘的阶梯式分级治疗方案，即根据患者哮喘发作严重程度的分级，调整治疗药物（吸放型皮质激素、吸入型β2激动剂及缓释茶碱等）的种类及剂量，可使94％的哮喘患者达到临床控制，而治疗费用仅为原来治疗费用的1／5〔3〕。

　　然而，目前的问题在于这种被国际上公认为有效的哮喘现代治疗方法尚未被各级医师所掌握。本文资料表明，哮喘规范治疗的覆盖率仅为4．7％。北京调查了55家市、区级以上医院436名内科呼吸专业医师，仅60．8％的医师了解哮喘的皮质激素吸入疗法〔4〕。由于大多数患者治疗不合理，因而疗效不佳，反复发作，造成患者极大的身心痛苦和沉重的家庭负担，有些长期全身应用糖皮质激素（尤其是长效皮质激素）的患者，可能出现致命的副作用。因此，更新各级医师哮喘发病的基本概念，推行哮喘诊断的新标准，推广哮喘阶梯式分级治疗的最新进展，开展哮喘的早期治疗及社会性的计划防治，可使大多数哮喘患者享有正常人的生活，这在我国哮喘病发病率逐渐上升的今天尤为重要。

　　参考文献略

　　抗生素主要是指抗菌药物，抗菌药物的出现是人类征服细菌的开始，抗生素的应用和研究的不断进展是对本世纪医学科学的最重大贡献。本世纪30年代发现磺胺药，40年代发现并使用青霉素，随后新的抗生素不断出现。抗生素不仅用于治疗细菌感染性疾病，使本世纪初危害人们健康最大的这类疾病得到有效的控制，并且使手术和某些肿瘤患者的感染得以预防和治疗，人的平均寿命得以延长，人类疾病谱从而发生了根本改变。

　　然而，正当人们为感染性疾病的控制而欢欣鼓舞时，细菌的耐药性却给这种控制带来了现实的和潜在的危机，对人类健康提出了又一次严峻挑战。细菌耐药已成为一个全球性的问题，越来越多的细菌出现耐药，其耐药水平也越来越高。目前结核病死灰复燃，结核杆菌耐药的日趋严重是其原因之一；肺炎链球菌的耐药几乎使治疗此菌引起的呼吸道和中枢神经感染的第一线药物疗效尽失。由于多重耐药的发生，往往对付耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）的抗生素几乎只有万古霉素一种有效，而且对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VISA）也已经在日本和美国出现，引起世界范围内的关注，也引起各国政府的重视。近年，美国医学专家对国会提出多次报告，英国政府卫生部也为此下发专门文件，欧盟有关专家委员会在1999年5月专门为对付抗生素耐药问题向欧盟主席提呈报告。毫无疑问，细菌对抗生素的耐药问题已经成为下一个世纪科研的主要热点课题。

　　对付细菌耐药性的挑战，临床医生和临床微生物学家的合作起着关键性的作用。临床微生物实验室在指导细菌感染性疾病的治疗上起了很重要的作用，这不仅因为药敏结果来自实验室，而且各实验室认真细致的工作积累，为本单位、本地区及时准确报告耐药趋势，对临床合理使用抗生素有指导意义。

　　同时,不同地区建立监测网络，互相协作和交流信息，对细菌耐药性进行监控，有利于全球范围内大量地获取抗生素耐药的数据，制定对策，控制耐药菌的扩展。如1997年成立的欧洲共同体抗生素耐药监测系统(EARSS)有18个国家参加,同年成立的亚洲耐药致病菌监测网络（ANSORP）有13个国家和地区参加，其中包括北京儿童医院和上海市儿童医院。

　　耐药大多发生在滥用抗生素的基础上。众多国外的文献表明，一个单位、一个地区的某种抗生素耐药率的多少，与该单位、该地区使用这种抗生素的频度成正比。耐药菌株可以从一个地区传播到另一个地区，从一个国家传播到另一个国家，甚至从动物传播到人。这就是国际社会关注这个问题的原因所在。

　　急性呼吸道感染（ARI）迄今仍是我国小儿最主要的感染性疾病，也是抗生素用量最多、使用最不规范和最不合理的疾病。目前ARI在儿科门诊的就诊数、住院数和住院病死数方面仍是首位。全球而言，小儿肺炎占5岁以下小儿死亡总数的1/3～1/4。我国肺炎死亡数占世界的7%，占西太平洋地区的2/3。肺炎死亡病例中75%为婴儿，85%发生在农村和边远地区。《儿童生存、保护和发展的世界宣言》、《九十年代中国儿童发展规划纲要》、《全国儿童ARI防治规划》均明确提出到2000年ARI病例管理率达90%、病死率降低1/3的指标。有效防治小儿ARI，包括合理使用抗生素，才能制止耐药菌的增多，提高疗效，完成这一指标。ARI治疗中存在不合理使用抗生素的现象，我国尤为严重。根据上海市儿童医院、北京儿童医院的资料，用抗生素者占门诊就诊患儿的80％～85%，占普通感冒患儿的92％～98%，肺炎患儿则达100%。同样，美国在1990～1992年间有1/6的就诊患者使用了抗生素，肯塔基州普通感冒就诊者也有60%处方抗生素。抗生素不合理使用的后果导致药物资源浪费，每年高达7亿元。我国抗生素占药品总量的35%，头孢类抗生素占抗生素的40%，用药前15位中有10～11位为抗生素（国外只占0～2位）。过敏反应和药物毒副作用也很严重，卫生部药品不良反应监测中心报告，每年有19.2万人死于不良反应，抗生素不良反应者占2/3以上。特别重要的是耐药病原菌日趋产生给人们带来的威胁。

　　我国临床分离的细菌对抗生素的耐药性是很严重的。例如，香港肺炎链球菌耐青霉素株（PRP）达60%，居世界之首；北京地区PRP从80年代的6.1%增至90年代的21.2%；红霉素耐药菌株达70%以上，多重耐药高达87.9%。我们的研究结果表明，A族链球菌虽然仍对青霉素和头孢菌素类敏感，但对红霉素耐药也达60%左右；从脓疱疮分离的金黄色葡萄球菌中MRSA占的比例逐年增高，目前已达30％～40%，而且多重耐药也很普遍。我国从肠道分离的菌株，喹诺酮类耐药已达一半以上，也居世界之首。这些数据表明，国内临床致病菌的抗生素耐药问题日趋严重，不能不引起我们的重视。

　　耐药问题的解决途径有3个：限制抗生素的滥用，制备新型抗生素和制备疫苗来对付细菌感染性疾病。目前，世界各大药业公司正在投入巨额资金来进行新的抗生素和新的疫苗的开发。至今还没有一种真正抗多种耐药细菌的抗生素问世，疫苗的制备与推广应用也存在一些困难，而限制抗生素的滥用可以部分解决耐药问题，一方面可以减少耐药菌株产生的频率和速度，另一方面即使已经产生的耐药问题也可以通过限制使用而得到减轻。如日本在本世纪70年代，由于红霉素的滥用，肺炎链球菌红霉素耐药率高达60％～70%，90年代，随着红霉素在日本的限制使用，临床分离的耐红霉素肺炎链球菌大大减少。很多国家在各个层次（医院、地区和国家）都有相应的抗生素使用指南。澳大利亚从70年代就制定了抗生素使用指南，每1～2年修订一次（最近一版已译成中文，年内出版），美国疾病控制中心（CDC）和美国儿科学会（AAP）也制定小儿上呼吸道感染抗生素正确使用的原则，并在1998年“Pediatrics"上发表。因此，在我国控制抗生素滥用、制定相关的药物政策，并根据当地的细菌耐药监测结果制定临床抗生素应用的指南势在必行。

　　最近，中华医学会儿科学分会呼吸学组与中华儿科杂志编辑委员会召开国内有关专家会议，汲取国外经验，制定了《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（试行）》，分为上呼吸道感染和下呼吸道感染两部分，供国内儿科医生参考。将来还要不断修改和完善，以顺应医疗保险改革的需要，适合国情，并希望能适用于各级各类医院。

　　总之，抗生素的产生和发展是人类历史上的一件大事，是人们对付感染性疾病的里程碑。但应看到，随其发展和广泛使用尤其是不合理的使用，也带来一些问题，其中主要是毒副作用和日益广泛的耐药性的问题，要解决这个问题，制定“指南”来促进抗生素的合理使用是非常必要的，同时还必须从卫生行政部门制定药物的有关政策、逐步提高医务人员收入、控制药厂不正当推销和宣传、加强对医务人员和公众的再教育等方面入手。千里之行始于足下，合理使用抗生素、控制耐药菌的产生和扩散是一项长期的任务，我们必须跨出第一步，任重而道远，我们还须不懈的努力。

　　作者单位：杨永弘　首都医科大学附属北京儿童医院　100045

　　陆　权　上海市儿童医院