心脏直视手术后纵隔感染的防治

　　纵隔感染是心脏直视手术后严重并发症，虽较不常见(0.8%～1.5%)［1］，但死亡率较高(24.3%～90%)［2］。我院1989年6月至1996年6月在1753例心脏直视手术后发生纵隔感染15例(0.86%)，死亡5例(33.33%)。结合文献复习，报告如下。

　　资料与方法

　　男12例，女3例。年龄3～64岁。心瓣膜替换7例，预激综合征附加旁路切断3例，室缺残余漏二次手术2例，室间隔缺损、法乐四联症、法乐三联症各1例。其中术后二次开胸止血、带心室临时起搏各3例，气管切开、鼻插管呼吸机辅助呼吸(5～10d)各2例。心搏骤停行胸外按压、开胸心脏按压各1例。合并症有：急性呼吸衰竭2例，脑出血、ARDS、细菌性心内膜炎各1例，分别于术后10～46日死亡。胸骨裂开、感染性心包炎各2例。

　　主要治疗措施 ①再手术清创(8例)。经原切口清除血肿、脓苔、积液。1例行胸骨敞开，每日换药，术后10日延期缝合。4例清创后缝合胸骨，在胸骨后上部置冲洗管，术后持续滴注抗生素溶液冲洗；下部置引流管持续低负压吸引，分别于术后1～2周拔除冲洗、引流管。3例清创后闭合胸骨，剑突下局部敞开，置引流条，抗生素纱布持续湿敷、换药2～5周。7例治愈，1例死亡。②剑突下局部切开引流，抗生素纱布持续湿敷、换药(7例)。3例术后2～8周伤口愈合，4例死亡。③应用敏感抗生素，防止发生败血症、心内膜炎。行创面分泌物涂片镜检、细菌培养(3例阳性，18.75%)和药敏试验。④营养支持，纠正低蛋白血症，加强伤口愈合能力。⑤积极治疗其它并发症，如低心输出量、心律紊乱、呼吸功能不全等。

　　讨　论

　　前纵隔由胸腺和疏松结缔组织构成，所以纵隔感染一经形成，炎症易于扩散并可很快累及纵隔器官，感染症状严重。使病人心脏负担加重、慢性消耗，可发生细菌性心内膜炎、感染性休克、败血症、ARDS等严重并发症。同时炎症可累及主动脉和心脏切口，导致假性动脉瘤、修补物心内膜炎及大出血，危及生命［3］。术后1～2周内病人出现持续高热，频繁咳嗽、气急，伴剧烈胸痛，刀口局部红肿、压痛、分泌物溢出，则提示纵隔感染的可能性。X线胸片可见胸骨后间隙和纵隔增宽，密度加深，胸膜反应征象。一经诊断明确，应及时手术清创、引流，胸骨后用抗生素溶液持续冲洗以减少感染扩散，加速愈合。对重症感染者可在清创后敞开胸骨，抗生素纱布持续湿敷，每日换药。待创面清洁，无分泌物，新鲜肉芽组织生长后，再延迟闭合胸骨［4］。在局部治疗的同时，强调营养支持，全身应用敏感抗生素，防止其它并发症。我们体会，如仅行剑突下局部切开引流而不做纵隔彻底清创(如本组7例)，则感染难以控制，疗效差，死亡率高。

　　纵隔感染多发生于二次开胸止血或心脏按压使感染机会增加；胸外按压致胸骨稳定性不良；术后频繁咳嗽、胸骨对合不良或钢丝固定不良，导致胸骨愈合不良；气管切开位置过低或护理不当致局部感染向下蔓延至纵隔；手术时间过长；围术期大剂量应用皮质激素等。其预防应主要针对上述病因进行。同时作好手术室和ICU环境净化，围术期应用有效广谱抗生素。另外术后应用起搏器者应加强换药、消毒和无菌操作，以防止纵隔感染的发生。

　　参考文献

　　[1]顾恺时主编.胸心外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1993，75.

　　[2]徐富仁，辛定一，蒋锡初，等.急性感染性纵隔炎的诊断和治疗.中华胸心血管外科杂志，1994，10(2):132.

　　[3]Kirklin JW,Barratt-Boyes BG.Cardiac Surgery.ed 2. New York:Churchill livingstone Inc,1993,224～6.

　　[4]朱晓东，薛淦兴主编.心脏外科指南.第1版.北京：世界图书出版公司，1990，578～579.