自发性气胸诊断治疗的研究进展

　　1　引　言

　　自发性气胸（SP）的发病率呈上升趋势。部分病例可在首次发病后第1个月内复发。若无有效预防措施，5年内的复发率，原发性自发气胸（PSP）为28％，继发性气胸（SSP）为43％。PSP的病死率较低。而SSP的危害性很大，与对照组比较，COPD合并复发性SP后的病死率增加3.5倍，在1％～17％之间。最近的一项病例研究显示，由于病势凶险和处理不够及时，在尚未安置胸管前就有5％的患者死亡［1］。目前临床处理气胸的方法颇不一致，因此有必要就处理气胸的合理措施进行研究，以求改进治疗效果［1，2］。

　　2 影像学诊断的进展

　　2.1 CT检查的意义

　　虽然胸片是最常应用于诊断气胸的检查方法，但其检出气胸的敏感性显然较CT逊色。据最近的CT研究表明，在无吸烟史、无抗胰蛋白酶缺乏症的PSP患者中，伴有二侧气肿样改变（ELS）的比例高达80％，而无PSP对照组未检出ELS。显示在发现气胸病因方面CT也占有优势。CT检出气胸的敏感性受扫描器、层厚和观察者经验等因素的影响。高分辨率CT（HRCT）能克服众多不利因素，尤其在诊断小于0.5cm的病变时，准确性大为提高。根据同侧肺部大疱数量和ELS积分，CT还可预测气胸复发的危险性［1～3］。

　　2.2 气胸定量的意义

　　胸片气胸定量的准确性较差，而根据实验，CT气胸定量的诊断准确性几乎为100％［3］。另一研究指出CT与胸片对气胸定量诊断的相关性很差（r＝0.71）。虽然部分学者主张根据气胸范围指导治疗，但多数强调治疗的决定应综合临床资料，而不仅仅是胸片发现的气胸量大小［1，2］。

　　3 治疗的进展

　　选择治疗方法强调个体化，治疗前应进行充分解释，取得患者的理解［1］。

　　3.1 吸　氧

　　吸氧在处理气胸中的重要性往往被忽视。不吸氧气胸每天的吸收率约为1.25％，25％气胸量约需要20天左右才能完全吸收。而吸氧下吸收率可提高3～4倍，气胸量大时吸收率增加更明显。因为吸氧提高了胸腔和组织之间气体的气体压力梯度，在促进氧气吸收同时，也促进了胸腔内其它气体的吸收。此外，发生气胸后可伴有通气／灌注比例失调、解剖分流和死腔，而且在施行引流术后通气灌注比例可暂时发生恶化，需30～90min后才改善，更强调吸氧治疗的必要性。因此吸氧应成为气胸治疗的基本措施，通常吸氧量为3L／min［1，2，4］。

　　3.2 单纯观察

　　经严格选择，无呼吸困难，气胸量小于15％的小型气胸可单纯观察待其自行吸收。不过部分患者可因为病情进展仍需要安置胸管引流［1，2］。

　　简单观察等待气胸自行吸收的方法无创伤，容易为患者接受。但如何监测气胸进展，避免延误病情，及时发现需要安置胸管的病例十分重要，然而迄今尚缺乏可靠指标。因此只限用于对其它治疗存在禁忌证的病例，如凝血功能异常、重度免疫功能抑制和临终病例。与适宜接受这一治疗方法有关的患者症状、入院时机、性别、原发疾病、气胸存在时间和范围等尚有待深入研究［1，3，4，5］。

　　3.3 单纯抽气

　　经局部消毒和麻醉后，在腋前线第4、5肋间置入一小号导管，与三通接头相连接，进行抽气，直至不能抽出气体或发生突然咳嗽时停止。术毕拔出导管。凡是单侧气胸量超过15％的SP病例均可首先考虑施行这一治疗［1，2，6］。其优点是简单和费用低廉。二项前瞻性试验的治疗成功率分别为53％（19／36）和58％（11／19）。另一研究对PSP和SSP的成功率分别为75％（36／48）和37％（11／30）。不足之处是不能防止复发。抽气治疗失败者应安置胸管治疗。

　　最近Andrive［6］的一项研究认为，治疗SP住院患者，延迟72小时抽气（以等待肺实质裂口愈合）的疗效与立即安置胸管相近，主张抽气作为SP的一线治疗。但10天内气胸未复发的成功率与胸管组相比较低，分别为67％和93％。为了识别抽气治疗能够治愈的病例，有人主张让患者吸入同位素标志的气体，胸腔内不出现这种气体的患者经抽气治疗即可治愈［1］。但方法繁琐，费用昂贵，实用价值较小。由于单纯抽气治疗的失败率较高，PSP和SSP分别为25％和63％，而且难以预测治疗结果，其临床应用价值比较有限［1，2，4，5］。

　　3.4 胸管引流

　　胸管引流术简单易行，可由内科医生完成［2，7］。适用于经单纯抽气治疗失败的PSP和绝大部分SSP患者，是目前治疗各种气胸最为常用的方法［1～7］。

　　3.4.1　胸管引流的成功率和胸管留置时间　Scheoenen-bergr等［8］报告，单侧气胸量超过20％的复发性PSP或首次继发于COPD的SSP患者10例，采用20～24号胸管，连接于双瓶封闭引流，术后20～30分钟逐步施以负压至2.5kPa（25cmH2O），最长留置胸管10天，通过观察气泡判断漏气情况，在气泡消失后停止吸引并闭管观察24小时，胸片复查若无气胸，观察1天出院。若10天后气胸仍存在，进行手术或经胸腔镜喷洒滑石粉治疗。

　　传统主张在引流后当漏气不止或肺未能复张时，应持续负压吸引5～7天。但对95例PSP（包括首次发作72例，复发23例）和20例首次发生SSP的研究表明，在胸管引流后5小时和48小时停止漏气的患者，PSP分别为52％和82％，SSP分别为25％和60％；而当持续漏气时间大于48小时，不论是PSP或SSP，即使延长胸管引流和吸引时间也很难使漏气停止。因此，在胸管引流48～72小时后漏气仍未停止，应142新医学1999年第30卷第4期采取更为积极的治疗措施［1，2，8，9］。

　　为了尽早发现漏气停止，以便及时撤除胸管，有人设计了一种能够检出漏气量减少仅0.01L的吸引泵，从而使吸引时间从8.1天减少至4.8天，住院时间从10天缩短为6.5天。其效益来自于准确掌握漏气情况，克服了在漏气尚未停止就夹闭胸管或在漏气停止后仍进行无效引流的不足［1］。

　　3.4.2　撤除胸管的时机　通常在停止漏气后24小时夹闭胸管，观察24小时胸片复查仍无气胸撤除胸管。但有人在停止漏气后4小时就闭管观察，也并未发生不良后果。另有人就停止漏气后6小时或48小时以后撤除胸管进行了比较，发现6小时组在撤除胸管后发生气胸的比例高达25％，而48小时组无气胸复发。有关撤除胸管的最佳时机尚有待深入进行前瞻性研究［1，2，10］。

　　3.4.3　单纯胸管引流预防气胸复发的意义　单纯胸管引流并不能预防气胸复发。一项长达7年的研究表明，PSP和SSP单纯胸管引流后气胸复发的比例分别为34％和30％。另一研究表明气胸治疗后的复发率，卧床休息为49％，卧床休息继以胸管引流为40％，单纯胸管引流为38％［1，8］。

　　3.4.4　胸管的大小　选取胸管的大小取决于若干因素，包括持续漏气的可能性，漏气量的大小，以及是否应用或准备使用通气治疗等。机械通气会增加气胸量。虽然有使用小于14号小口径胸管治疗成功的报道，但小口径胸管有易堵塞、脱出，气胸量较大时引流不畅等缺点，仅适用于漏气量较小，未使用机械通气和容易发生导管堵塞的非渗出性胸腔积液病例，准备机械通气应使用大于或等于28号大口径胸管［1，2，11］。

　　3.4.5　与胸管相连接的装置　安置胸管后若漏气持续而肺又未复张应连接引流装置。通常先进行引流，若漏气不停止再连接负压吸引［1］。

　　3.4.6　胸管引流与复张性肺水肿　复张性肺水肿的发生率可高达25％，病死率19％［1］。大多发生于病侧，偶尔发生于双侧甚至健侧。其发生机制错综复杂，尚未完全明了。可能与氧自由基形成、复张后毛细血管通透性增加、表面活性物质生成减少，病侧肺产生多种可引起局部或全身毛细血管通透性增加的物质和机械性肺损伤等多种因素有关［1，12］。伴有大范围肺不张的年轻患者最易发生，21～39岁为高危年龄组，40岁及以上者较少发生。肺不张时间较长为另一高危因素。复张性肺水肿可在术后3天内发生，但大多发生于术后即刻，可能与复张过快有关。发生后通常采用支持疗法，及时发现并经面罩给予气道持续正压通气治疗具有重要临床意义［1，4］。

　　3.5 胸膜硬化治疗（胸膜粘着术）

　　女性，高个男性和吸烟者的气胸痊愈后极易复发［5］。近年有人主张在漏气停止，肺复张后经胸管注入化学药物以防止高危病例的气胸复发［1，2，4，12］。除非存在较大量气体可能阻碍药液的自由分布，注药后是否转动体位并不影响药液在胸腔内的分布［1］。选择药物时需注意药效、应用途径和毒性反应。

　　前瞻性对照研究表明，在一组继发性气胸占80％的大宗病例中，气胸复发率经四环素胸膜粘着术治疗为25％，而单纯采用胸管引流的对照组为41％。胸膜粘着术的主要治疗效益来自于复发性SSP患者［1］。最近另一对照研究显示，气胸复发率四环素组为9％（6／66），观察组为36％（10／28），单纯胸管组为35％（18／51），剖胸手术为0（0／26）［1，12］。

　　由于四环素已退出市场，临床已转向使用米诺环素和多西环素。动物研究显示3种药物的致胸膜纤维化作用，胸膜粘着的临床疗效大致相等。多西环素剂量为250～2000mg，米诺环素为300mg［1，2］。

　　近年治疗气胸时，滑石粉大有取代四环素的趋势，据综合分析，预防气胸或胸腔积液复发的疗效高达91％［1，2，9］。治疗不良反应包括发热（69％），胸痛（严重程度不一）和脓胸（3％～11％）。常用剂量为每次5g，以干粉喷洒或混悬剂注入胸腔的疗效相同。剂量过大可能引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。肺大疱直径小于2cm容易导致治疗失败［10，11］。若病情并不限制使用小口径胸管，经小口径胸管进行胸膜粘着术的疗效与大口径胸管相同［11，13］。

　　3.6 手术治疗

　　剖胸或胸腔镜术间结合其它操作是预防SP复发的主要手段［1，2，14］。如剖胸术间进行胸膜机械性磨擦或胸膜剥离术后的气胸复发率可分别降低至2％～5％和1％［1］。两种操作的目的都是为了消除大疱促使裂口愈合。适应症包括：持续漏气；复发性气胸；自发性双侧气胸；首次发生气胸，但从事高危职业的患者，如潜水员或飞行员。

　　胸腔镜下消除大疱的方法包括：电凝，激光，缝合结扎，钳夹器械，通过机械磨擦，药物或滑石粉促使胸膜硬化。与剖胸术比较，胸腔镜手术治疗的优点包括：肺复张更快，术后发生肺功能不全的危险性减少，疼痛减轻，住院时间缩短。

　　用剖胸术或电视胸腔镜（VAP）治疗持续漏气5天及以上SP的前瞻性研究表明，不论是PSP还是SSP的手术时间，VAP均长于剖胸术。剖胸术组术后肺功能损失较明显，但术后吗啡使用量、胸管引流和住院时间、气胸复发率和病死率二组均无显著差异。治疗失败率VAP组和剖胸术组分别为13％（4／30）和3％（1／30），均系SSP患者；15个月后气胸复发率分别为7％和3％。作者认为VAP仅治疗PSP的效果优于剖胸术，而治疗SSP的可靠性不足，只对不能耐受剖胸手术的患者可能有益［1，14］。

　　平均随访时间为4年的研究表明，经剖胸术结合机械胸膜剥离术（肺尖和全部）和大疱切除术治疗后的气胸复发率小于1％。223例手术的严重并发症为3.8％，包括死亡3例，均系接受全胸膜剥离术的病例，呼吸衰竭4例，大出血2例。原发疾病为COPD的患者并发症的危险性显著增加。

　　胸膜磨擦的损伤比胸膜剥离术小，对237例PSP和SSP患者随访7个月至5年的研究显示，术后气胸复发率为3.6％，术后并发症包括在撤除胸管后在院内发生气胸6例（2.5％），术后漏气时间超过5天7例，明显出血1例，长期胸部不适2例，未发生死亡。

　　曾经认为COPD患者同样也能接受胸膜磨擦术治疗。但最近有人就胸膜磨擦术治疗SSP的疗效提出了疑问。接受胸膜纱布磨擦术和大疱修补术治疗后的气胸复发率，SSP组和PSP组分别为12.5％（3／24）和3％（3／100）（P＜0.05)，围术期并发症仅见于伴有COPD的患者。目前认为全胸膜剥离术加大疱切除术仍然是预防气胸复发的最好方法［1］。

　　4 结　语

　　虽然自发性气胸的临床治疗尚不统一，但通常PSP可采用观察或抽气的方法进行初步处理。SSP应安置胸管治疗，并酌情使用胸膜粘着剂以防止气胸复发。与具体应用有关的种种问题需要进行前瞻性研究，以统一临床医生的实践［1，2，4］。

　　参考文献略