粗大动脉导管未闭的外科治疗

　　我院心外科1993年1月～1994年12月共收治单纯动 脉导管未闭(PDA)患者212例，其中粗大PDA(直径≥10mm)者35例。

　　临床资料　单纯粗大PDA患者35例，男12例，女23例，年龄1～69岁 ，平均17.5岁。根据手术方式的不同分 为2组：结扎组：3～35岁，平均11.5岁；体外循环下直视缝合组：1～69岁，平均21岁 。 所有病例L2、3肋间SMⅡ-IV/6，P2亢进。12例于心尖部可闻及SMⅢ/6，DMⅢ/6，主诉有心 悸、气短症状者6例，有心衰症状者1例。X线检查：2组病例均肺血增多，13例左室增大，1 2例双室增大。心电图检查：左室肥厚15例，右室肥厚5例，双室肥厚4例。超声心动图检查 ：动脉导管直径均在10mm以上，最粗的18mm，均伴有肺动脉高压，其中轻度(肺动脉收缩压 PAPs：30～50mmHg)：11例；中度(PAPs：50～70mmHg)：18例；重度(PAPs＞70 mmHg)：6例。 右心导管检查：35例中共有5例行右心导管检查，均明确诊为单纯动脉导管未闭，伴中重度 肺动脉高压。

　　手术方式及结果　体外下直视缝合组21例，在体外循环下经肺动脉切口 带垫片间断褥式缝合 PDA。其中1例因导管较脆，术中缝合部位撕裂致大出血死亡。胸腔积液2例，心包积液1例。 结扎组14例，全麻下经左胸后外切口结扎PDA。术中辩明左迷走神经和喉返神经走向，用双1 0号线在静滴硝普钠控制收缩压为70～80mmHg时缓慢结扎，有5例在导管后壁加毡垫片结扎。 本组病人术后无并发症，无死亡。2组病人共有23例(体外组：13例，结扎组10例)门诊复查 ，所有患者心功能良好，体外组中有1例少量残余分流。结扎组无再通者。

　　讨论　自从1939年Gross RE 在全麻常温下经左胸后外侧切口首次 成功结扎动脉导管未闭后，该方法已成为临床常用的动脉导管未闭的外科治疗方法，除非(1 ) 动脉导管严重钙化；(2)假性动脉瘤形成；(3) 结扎术后再通者；(4) 合并心内畸形可以 同时处理者；国内高百顺认为：体外循环本身有一定危险性及并发症，选择病例应严格，并 主张在尽 可能的条件下实施动脉导管结扎术。本组病例中，体外组患者并发症较多，而结扎组无并发 症。

　　我们根据PDA直径，将PDA分为3级：直径＜10mm者为小动脉导管；10～20mm者为粗大动脉导 管；大于20mm者为巨大动脉导管。本组为粗大动脉导管。文献报道动脉导管的直径与临床症 状，肺动脉高压无直接关系，与肺分流量，全肺阻力相关，本 组患者中体外组与结扎组的导管直径和PAP均无明显差异(P＞0.05)。但是，手术选 择除PDA直径、有无肺动脉高压外导管呈窗形、粗短、年龄大或有感染、钙化都是 体外循环下缝闭指征。如果临床表现紫绀，心导管检查证实全肺阻力大于10Wood 单位，吸 氧试验阴性，心内以右向左分流为主，不是一般外科治疗指征。