中心静脉导管在造血干细胞移植中的应用

 　　摘要　通过对40例造血干细胞移植患者的中心静脉导管的应用予以总结，认为穿刺部位应首选右侧，锁骨下静脉较颈外静脉更易固定且留置时间长。据解剖学的测量及临床应用，总结出安全有效的穿刺方向和合适的置管长度。由于妥善护理，导管的感染率明显降低而置管时间延长，同时分析导管内血栓形成的因素及处理方法，指出更换导管时应注意的问题。
　　Key words　Central venous catheters　Hemopoietic stem cells transplantation　Nursing

　　中心静脉导管在造血干细胞移植中的应用极为重要，它与患者的生命息息相关，正确的穿刺和严格的护理是保证移植术成功的关键之一。现将1985～1997年40例造血干细胞移植患者的中心静脉导管的应用予以总结并报告如下。

　　1　对象与方法

　　1.1　对象

　　40例患者，男30例，女10例，年龄5～43岁。其中36例为血液病患者、4例为急性中重度放射病患者。

　　1.2　移植情况

　　36例血液病患者移植前均经强烈化疗和致死量全身照射，其生物效应达极重度放射病表现。40例患者移植后无骨髓期白细胞最低值为0.02×109/L，其中白细胞绝对值为“0”的持续时间最长为9d；血小板最低值为2×109/L。

　　1.3　材料

　　颈外静脉置管为国产硅胶管，锁骨下静脉导管为双腔或三腔导管(美国ARROW公司)。

　　1.4　方法

　　锁骨下静脉及颈外静脉穿刺点选择及消毒方法同常规。

　　2　结　果

　　40例患者分别予以右、左侧锁骨下静脉及颈外静脉穿刺置管，无1例发生穿刺并发症(气胸、误伤动脉、神经或其它组织)，前者平均置管天数为45.5d，后者为31.9d，仅发生极个别置管后并发症，见表1。

表1　40例中心静脉导管置管情况

　　1)该例患者更换导管一次，重新置管1次　　对导管处皮肤、导管接头、拔管前血培养及拔管后导管末端多次微生物检测，阳性率为0.9%～10%，见表2。

表2　40例中心静脉导管微生物检测结果

　　1)1例为感染者，3例为非感染者3　讨　论

　　3.1　中心静脉置管在造血干细胞移植中的意义

　　进行造血干细胞移植的患者与普通患者相比具有以下几个特点：①患者移植前所行强烈化疗(环磷酰胺用量80～120mg·kg-1)对周围血管刺激极大，而采用中心静脉导管，药液很快进入体循环，1min后便可与全身血液均匀混合，［1］故可减少局部刺激。②移植后不仅白细胞减少、免疫功能极度低下，而且移植物抗宿主病(GVHD)亦能导致免疫力降低，患者无法承受长时间的反复外周静脉穿刺，中心静脉置管则为预防局部出血和感染提供了可能。③移植术致胃肠功能紊乱，患者进食受限，中心静脉导管是患者营养的重要保证。④为预防移植后出血、感染、GVHD等并发症，患者每日需应用大量药物，中心静脉导管为用药提供了有效的途径。综上所述，中心静脉导管在造血干细胞移植过程中具有极其重要的意义，被视为患者的“生命管”。

　　3.2　穿刺部位的选择

　　应首选右侧。本组选择右侧穿刺39例(占97.5%)，选择左侧穿刺1例(占2.5%)，此例因右侧穿刺部位有病变故选左侧。另1例右侧发生导管感染因而改为左侧穿刺。本组39例患者右侧穿刺无1例发生插管并发症，证明选择右侧进行穿刺是安全有效的，与以往文献报道一致。右侧插管具有以下优点：右侧胸膜顶较左侧低，刺破胸膜的可能性相对小；右侧头臂静脉与上腔静脉之间的角度为28°，左侧为47°，安置时右侧比左侧较为顺利；左侧有胸导管开口，穿刺不慎易损伤胸导管；肿瘤淋巴管转移时易播及左侧。

　　另外，虽然颈外静脉与锁骨下静脉相比，具有表浅、清晰、穿刺安全的特点，但其管径较小(平均0.6cm)，解剖变异较多，受头部活动影响不宜固定，难以长时留置。而锁骨下静脉恰居锁骨内侧1/3的后方，并有韧带固定，管径较大(平均1.2cm)，变异小，可长时留置。本组12例颈外静脉置管时间为2～44d，平均31.91d，28例锁骨下静脉置管时间为31～69d，平均45.47d，两者有非常显著差异(P＜0.01)。

　　3.3　穿刺方向的确定

　　我们在实践中摸索出了一条安全可靠的穿刺线。该线由二点连线组成，一点为锁骨中内1/3居锁骨下缘1cm处，另一点为锁骨与胸锁乳突肌外缘交角平分线上的0.5cm处。因锁骨下静脉与锁骨下面所成的角度平均为38°，故穿刺针的角度约为35～40°。值得注意的是穿刺针进入皮下后须紧贴锁骨下面潜行，才能避免气胸的发生。本组28例锁骨下静脉穿刺均采用上述定位定向法进行，未发生任何并发症。

　　3.4　插管长度的确定

　　据测量，成人左、右锁骨下静脉、头臂静脉和上腔静脉的总长度分别为16cm和14cm，［2］，故临床置管时左、右侧长度分别不宜超过18cm和16cm(含皮下潜行距离)。曾有报道导管右侧插入18cm穿透心脏。［3］本组28例置管长度为14～16cm(平均15cm)，无1例发生不良反应。

　　3.5　置管后感染的预防

　　感染是中心静脉置管后常见而严重的并发症。据统计，美国每年约有5～10万的插管患者发生中心静脉导管感染(CVC-RI)，死亡率为10%～20%，ICU病房则大于25%。［4］造血干细胞移植患者由于骨髓严重受抑，极易并发导管感染，国内外报道的导管感染发生率为10%～50%，［5，6］本组40例患者中仅1例发生感染，感染率为2.5%。另外，本组有3例尽管无任何临床感染征象，但拔管后导管末端培养呈阳性，其置管时间分别为44d、45d和61d，提示当置管时间超过40天时，感染的危险明显增加。

　　我们在预防导管感染方面重视以下方面：①严格皮肤消毒。通常大多数CVC-RI是因插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居至导管腔外所致，因此导管出皮肤处的消毒很重要。我们的方法是局部用一遍碘酒、三遍酒精消毒，外敷酒精棉片加无菌纱布覆盖。换药隔日1次，局部培养每周1次。40例患者中导管出皮肤处共采样239次，标本阴性率为98.3%，说明上述方法是行之有效的。近来安尔碘广泛使用，且使用方便疗效更佳，值得提倡。②合理敷料选择。透明敷料虽具可视性强、使用方便等优点，但因透气性能差，常致导管周围湿度增大。另外锁骨周围皮肤不平整，透明敷料常因受热和活动而反卷，影响固定。使用无菌纱布敷料则无上述不妥。近有研究发现透明敷料比棉质敷料更易增加CVC-RI的危险性，建议选用棉质敷料。［7］③重视导管接头消毒。污染的导管接头最易引起CVC-RI。研究表明50%以上的CVC-RI在发生前或同时，导管接头培养呈阳性；而接头培养阳性时，CVC-RI也十分严重。［4］本组导管接头消毒方法同局部皮肤消毒。40例导管接头处共培养230次，标本阴性率为99.1%。证明该方法是有效的。

　　3.6　导管血栓形成因素及处理　本组有6例(15%)发生导管阻塞，其中部分阻塞5例，完全阻塞1例。阻管发生时间为31～43d，提示置管30d后阻塞发生率增加。导致阻管因素有：①用输液泵持续输液，体位改变致导管出现回血，本组6例中3例属上述情况。②导管部分阻塞时仍输血制品，致纤维蛋白沉积管腔更小，直至完全阻塞。本组1例完全阻塞者属此情况。③与使用多腔管有关，原因不详，可能因多腔管管径相对较小。我们观察到三腔导管较二腔导管更易阻塞。④置管时间越长，阻管可能性越大。当导管发生部分阻塞时，我们采用250～350U肝素盐水反复冲注，如效果不佳则可采用500U的肝素盐水封管3～5h，其中有2例采用该方法后完全畅通。若导管阻塞严重，应在医生指导下采用小剂量尿激酶溶栓处理，我们采用的方法是将尿激酶2万U+生理盐水2ml注入导管内封管2～4h，待血块松动后回抽，再用生理盐水冲注，切忌将血栓推入血管内。

　　3.7　有关导管更换的问题

　　本组1例患者置管45d后出现不明原因的高热(＞39℃)，经多种抗生素处理无效，疑为导管感染。即在原插管部位导丝引导下更换导管，原导管末端培养为G-需氧杆菌。拔管后末用抗生素体温自行下降，证实有导管的感染。但2d后患者再度出现不明原因的持续高热，抗生素治疗无效，拔管1d后重新改左锁骨下静脉置管，体温终于得到控制。提示如疑有导管感染可先予换管，若换下的导管末端培养阳性时，应立即拔除新更换的导管，24～48h后重新选择部位插管，以免再度引起感染。

　　3.8　有关置管时间的探讨

　　一般不主张长时间置管，因置管时间越长，CVC-RI的危险因素越大。目前国内报道置管最长时间为42d和60d，［3，4］国外则为9.9d和12.4d。但造血干细胞移植的患者病情复杂、病程长，无法承受外周静脉的反复穿刺，故在许可的条件下应尽可能延长置管时间。本组40例置管时间最长达69d，且无明显并发症，说明通过妥善的护理可以延长置管时间。

　　参考文献

　　1　乔爱真.锁骨下静脉插管在血液病治疗中的应用.中华护理杂志，1994，29(3)：149-151.

　　2　张为龙，钟世镇主编.临床解剖学丛书(头颈部分册).北京：人民卫生出版社，1988.386-387.

　　3　徐洁明，赵艺琳，何国欢，等.深静脉插管失误的防治及护理.实用护理杂志，1996，12(1)：4～6.

　　4　张琳西，潘伯荣.中央静脉导管感染的发病机理及预防.中华护理杂志，1997，32(11)：674-　676.

　　5　姚善谦，钱凤伟，刘海川，等.10例胎肝、骨髓移植过程中感染的分析.中华血液学杂志，1988，9(10)：611-612.

　　6　明道化，谢丽英，王耀平，等.12例骨髓移植后感染的分析.中华血液学杂志，1988，9(10)：588.

　　7　Hoffmann K,Weber D,Samsa G,et al.Transparent polyurethane film as an intravenous catheter dressing;a meta-analysis of the infection risks.JAMA,1992,267:2072.