派通欣溶栓治疗急性心梗护理

    急性心肌梗死(acutemyocardialin-farctionAMI)是心肌的缺血性坏死，是目前危害人类健康的主要疾病之一。AMI是在冠状动脉病变的基础上，血栓形成并且造成完全或不完全阻塞的一种心血管急症，并发症多，病死率高。积极降低心肌梗塞的面积是抢救心梗的关键。溶栓治疗可使阻塞的冠状动脉再通，从而挽救濒死的心肌组织，限制梗塞范围，维持心肌功能，降低病死率。在溶栓治疗后，正确、及时、恰当地护理是溶栓成功的重要环节。我科自2004年12月以来，用派通欣溶栓治疗AMI配合观察护理取得了满意的疗效。
　　
　　1临床资料与方法
　　
　　1.1临床资料
　　
　　本组患者28例，男22例，女6例，年龄32～69岁，平均46岁，其中急性下壁心肌梗死12例、急性前间壁心肌梗死5例、急性高侧壁心肌梗死6例、急性正后壁心肌梗死5例。所有病例均持续胸痛30min～6小时，心电图示：两个或两上以上导联ST段抬高0.2mv，T波低平或倒置，舌下含服硝酸甘油30min后未缓解。
　　
　　1.2方法
　　
　　派通欣通用名称瑞替普酶(rpA)，rpA是非糖基化组织型纤溶酶原激活物的变异体，可以使纤溶蛋白溶解酶原激活为有活性的纤溶蛋白溶解酶，以降低血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用而再通。rpA10mu+l0mu分两次各用生理盐水10ml稀释后静脉注射、每次缓慢静推2min以上，2次间隔时间为30min。注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合后给药，目前尚无2次以上重复给药的经验。
　　
　　2护理
　　
　　2.1溶栓前护理
　　
　　2.1.1溶栓治疗前准备：(1)AMI发病后应协助医生尽快对患者的病情作出正确的评估。尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗塞相应的血管得到早期、充分、持续再通。患者进入监护室后立即给予生命体征监测，持续鼻导管给氧3～5L/min，绝对卧床休息，缓解紧张心理，做全导心电图。(2)由于心肌梗塞发生6h内为溶栓治疗的黄金时间，所以病人入院后护士立即协助医生选择病例，并取得简短而又仔细的病史，以决定是否溶栓治疗。(3)迅速建立两条静脉通路，我们选择静脉用塑料套管针穿刺固定，迅速准备溶栓药物。(4)采集血标本，查血常规，血小板计数，心肌酶谱，出凝血时间和血型。(5)严格掌握溶栓治疗的适应症和禁忌症，向患者及家属说明溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症，签溶栓治疗同意书。
　　
　　2.1.2溶栓治疗中的观察及护理：(1)遵医嘱给予患者口服肠溶阿司匹林300mg、1次/d，三天以后长期口服阿司匹林100mg、1次/d，定期复查血常规、心电图，6小时后开始皮下注射低分子肝素。(2)执行医嘱，确保单位时间内溶栓剂的输入。我们用输液泵调节滴速，rpA10mu+10mu分两次各用生理盐水l0ml稀释后静脉注射、每次缓慢静推2min以上，2次间隔时间为30min。(2)观察疗效。在滴完rpA的30min、1h、2h分别做心电图，并以患者疼痛发病开始8h、10h、12h、14h、16h、18h、20h分别抽血查心肌酶、肌红蛋白，以了解酶峰时时间。(3)在溶栓治疗过程中，密切观察患者生命体征的变化，尤其在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心律、心率、血压的变化更为明显。如前壁心梗者，由于血液中儿茶酚胺水平较高，患者可出现快速室性心律失常，甚至发生室颤；下壁、后壁心梗者，由于迷走神经反射作用，常发生窦房阻滞及房室传导阻滞等缓慢心律失常，并伴有血压下降，因此需连续心电监护，了解心电动态变化，并准备抗心律失常药物及除颤、体外起搏等，随时抢救。
　　
　　2.1.3早期心理支持：AMI多是突发病，发展迅速，很快危及生命，需接受抢救治疗，表现为惊恐不安、极度恐惧、难以自拔、紧张慌乱、有的自感濒于死亡。AMI患者的主要情绪障碍是焦虑，占心理障碍的80%，焦虑反应多且重于忧郁反应，因此焦虑的程度与患者的梗死部位、职业及病史有关系。AMI患者的焦虑情绪可引起交感神经兴奋，通过下丘脑垂体肾上腺系统释放过多的儿茶酚胺类递质，导致血小板聚集、血管收缩、血黏度增高，加重心肌缺血缺氧，促使AMI面积进一步扩大，大面积心肌缺血导致心律失常或致命性传导紊乱时可发生猝死。焦虑、抑郁、紧张、烦躁等负性情绪可加重心绞痛发作、促使AMI面积扩大，诱发心律失常、心力衰竭、心源性猝死及心脏并发症从而恶化AMI的预后。对AMI早期实施心理健康支持，患者焦虑程度明显减轻，心功能恢复加快，并发症发生率明显降低。AMI是身心疾病，患者情绪可影响疾病转归，针对患者的不同心理特点，实施心理护理，为患者建立一个整洁舒适的环境，创造良好的气氛，耐心细致解释病情，帮助其建立战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗。
　　
　　22溶栓后的护理
　　
　　2.2.1加强病情观察：询问患者胸痛有无减轻，每15分钟记录胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无伴随症状等，溶栓期间持续心电监护，溶栓开始后3小时内每30min记录一次全导心电图，严格固定导联电极位置，详细记录心电图检查时间，特点注意观察S-T段变化，及早发现再灌注心律失常，溶栓后静脉血化验心肌酶是判断溶栓效果的一项重要指标，从持续胸痛8小时后1次/2小时抽血复查心肌酶共8次，以后每天复查一次心肌酶。
　　
　　2.2.2溶栓成功后观察：溶栓成功后冠脉内仍有残余狭窄，易再发生心梗，故应注意观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、性质及心律失常情况和心电图改变等，必要时做经皮冠状动脉扩张成形术，以解除冠脉狭窄，从而提高疗效。
　　
　　2.2.2并发症及监测：出血是溶栓治疗最常见的并发症，对溶栓后病人应随时观察有无皮肤粘膜出血、呕血、便血、牙龈出血和注射部位淤血，甚至发生危及生命的颅内、蛛网膜下腔、腹膜内、消化道出血。溶栓前应做到严格掌握禁忌症：(1)活动性内出血。(2)脑血管意外史。(3)新近(2个月内)颅内或脊柱的手术及外伤史。(4)颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤。(5)已知的出血体质。(6)严重的未控制的高血压。如有出血现象及时通知医生，减少或停用抗凝药物，必要时止血治疗。再灌注心律失常(RA)发生突然且多无先兆，如不注意观察及早发现或抢救不及时可导致患者猝死，因此对溶栓患者必须进行严密的心电监护，备好除颤仪，以便及时发现，及时治疗。
　　
　　2.2.3做好健康指导：急诊工作者可以通过早期的观察、询问，来迅速获得患者心态的判断。可以早期发现、早期处理，有意识、有目的地调动和恢复患者心理自卫机制，使其达到心身平衡，恢复生理功能，保持心理健康，降低再发生心肌梗死猝死的危险，恢复体力，提高生活质量，增强其回归社会的信心，通过自己的责任心、爱心、同情心和耐心创造一个护患双方有充分信任及支持的气氛，以自己扎实的护理知识及技能求得患者对自己的信任。保证休息及睡眠的充足，保证大便通畅。随时观察输液情况，并保证静脉输液通畅。
　　
　　3体会
　　
　　溶栓治疗的开展，使急性心梗的病死率从30%下降到10%左右，而溶栓疗法能发挥最大作用的时间是胸痛发生后6h以内，而且用药越早效果越好，所以争取抢救时机是成功所在。护士应迅速建立静脉通路，尽快准备溶栓药物，按医嘱准确输入溶栓药，并在用药期间密切观察病情，特别是注意有无心律失常（或再通性心律失常）的发生，并且配合抢救。同时要注意出血倾向的观察及溶栓疗法的观察，做好各项治疗及护理，护理人员应密切观察病人的生命体征和心电图的变化，及时采取有效的护理措施，防止并发症的发生。在护理的计划阶段中，提出潜在的护理问题，在未发生并发症之前预见的或者是出现并发症前兆时给予有效控制，从而避免了并发症的发生。