循证护理在ICU患者预防压疮中的应用

www.cnkang.com 2007-5-23 8:35:52 中华现代护理学杂志

压疮的防治是ICU护理工作中的一个难点,它不仅增加患者的痛苦和经济负担,造成医疗资源的浪费,而且延缓疾病的康复,延长住院天数,国内外已将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。循证护理是一种以有价值、可信的科学研究结果为依据。提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理的方法［1］。为了持续改进护理质量，2005年我院针对ICU中发生压疮的病例，进行循证分析、讨论，从而制定相应预防措施，预防压疮的发生。

1 方法

1.1 组织学习、接受培训采用专题讲座、护理查房、网络核索、阅读杂志等形式组织学习，接受有关循证护理知识的培训，掌握循证的有效方法。

1.2 分析原因、提出问题采集发生压疮的病例，讨论分析原因，提出问题，作为循证的方向。

1.3 查阅资料、循证支持应用计算机网络检索有关文献，根据提出的问题确定检索的关键词，找出相关资料，对证据的真实性、可靠性及临床实用性做出评价，确定结论。

2 实施

2.1 问题一护士知识不足：表现为预防压疮的知识老化，评估不到位，收集不到有效的资料。

2.1.1 查证医务人员缺乏压疮有关知识是压疮防治的主要障碍之一［2］，通过对护士进行教育是降低压疮发生率的最有效途径［3］；压疮评估方面存在的最主要的问题是大部分护士从未使用压疮危险因素评估量表，而应用量表进行压疮危险因素评估是预防压疮关键性的一步，是有效护理干预的一部分［4］。

2.1.2 措施（1）科内组织两次护理查房，对护士进行循证护理、压疮、压疮危险因素评估的学习、培训；（2）结合科室实际情况，制定了科内《预防压疮的护理程序》，作为临床工作指南，对每一个新入室的患者，均按照此程序进行预防压疮的护理。

2.2 问题二有1例重度颅脑损伤、昏迷的患者，GCS评分4分,青年女性，长发，入科后予以保守治疗，卧气垫床，长发梳成两条辫子，住院期间按照预防压疮的措施进行护理。在这过程中，患者一直处于强直状态、高热、大汗，2周后发现后枕部出现一5 cm×5 cm大小的Ⅲ度压疮。

2.2.1 查证导致压疮发生的原因除了局部组织长期受压外，对皮肤的摩擦和剪力，也是发生压疮危险因素，局部组织水肿，持久的出汗，也可成为压疮的危险因素［5］，而此患者入科后一直处于强直状态，全身大汗，虽经常给予翻身，但颈项强直，头部始终处于仰卧位，再加上重度颅脑损伤后脑肿胀，因而就发生了压疮。

2.2.2 预防措施通过查证，明确了发生压疮的原因，在以后护理此类患者时，采取以下措施：（1）剪短头发，评估头部皮肤状况，及时处理头皮血肿，挫伤；（2）翻身时，要注意变换头部的位置，必要时用沙袋固定头部位置，防止局部受压过久；（3）及时擦干汗渍，更换潮湿的被物。

2.3 问题三有1例脊髓损伤的男性患者，20岁，入科后常规卧气垫床。24 h后发现左足跟处出现一个1 cm×1 cm大小水疱，局部皮肤红肿，皮温高于正常皮肤。

2.3.1 查证脊髓损伤患者运动感觉、神经冲动传导障碍、肌肉张力降低，同时神经营养功能失调致软组织抗压能力降低。通常脊髓损伤后有51.2%的患者伤后6 h发生褥疮［6］。同时，在9.33 kPa（70 mmHg）的压力持续2 h以上就能引起不可逆的损害［7］。

2.3.2 预防措施对脊髓损伤患者、昏迷患者，双下肢给予软垫垫起，足跟处搁空，避免受自身重量的压迫，同时肢体垫起可缓解组织水肿；并且给予肢体功能锻炼，促使神经功能恢复，也可起到预防压疮的作用。

3 结果

通过执行以上的护理措施。两年来护士对压疮的预防有了新的认识，能熟练运用压疮危险因素评估表进行评估，并针对不同的患者采取不同的预防措施，大大降低了压疮的发生率，取得了良好的效果。

4 讨论

压疮的防治是一个持续质量改进的过程。我科通过循证的方法制定了预防压疮的护理程序，但在执行过程中因病种不同、个体差异、执行者等多方面因素，还不能彻底达到杜绝压疮的发生。同时，虽现今对压疮的防治有了各种方法，但都缺乏足够的科学的依据，大多停留在经验上，临床的护理科研成果和有特色的专科护理文献太少，给循证带来了问题。因此，除了要为临床护士提供各种形式的、有针对性的压疮知识的继续教育，提高护士的压疮知识水平，并且要注重临床实践的研究来选择最佳的、科学的防治方案，使压疮的防治从经验过渡到科学的阶段。

［参考文献］

1 李小寒.循证护理资源的获取方法.中华护理杂志，2003，38（1）：65-67.

2 Suntken G,Starr B,ErmerSeltun J,et al.Implementation of a comprehensive skin care program across care settings using the AHCPR pressure ulcer prevention and treatment guidelines.Ostomy Wound Manage,1996,42（2）:28-30.

3 Law J.Pressure ulcer prevention:education for nursing home staff.Br J Nurs,2003,12（9）:566-569.

4 Bergstrom N,Braden BL,Boynton P,et al.Using a researchbased assessment scale in clinical practice.Nursing Clin North Am,1995,30（3）:539-551.

5 张长惠.采用评分法针对危险因素预防褥疮.国外医学·护理学分册，1996，15（5）：203.

6 郝建春，张研，秦丽芬.褥疮防治现状.中华护理杂志,1999，3（11）：44.

7 许四平.采用多种措施治疗褥疮.国外医学·护理学分册，1993，11（1）：39.

作者单位： 215400 江苏太仓，太仓市第一人民医院ICU