开展品质圈活动提高综合ICU急危重患者护理质量

    品质圈活动，又叫品质管理圈活动，即QC品质管理活动，简单的又叫QCC。QC是品质管理的英文Quality Control缩写。C是圈Circle缩写。最早是美国的一位博士于1950年提出的SQC（Statistical Quality Control）理论,即用统计的手法进行品质管理，最初也有许多企业把它作为提高品质管理水平的方法应用。品质圈又称QC小组，是指在生产或工作岗位上的员工围绕企业的经营战略、方针目标和实际存在的问题，以改进质量、降低消耗、提高人的素质和经济效益为目的组织起来，应用质量管理的理论和方法开展活动的小组。我科针对急危重患者护理问题于2002年9月开展了以“提高急危重患者护理质量，进一步提高急危重患者的抢救成功率”为课题的品质圈活动取得了较好的成效。

    1  对象与方法

    1.1  品质圈人员组成  综合ICU病房的所有护士都是QC小组成员，其中护士长1名，QC小组组长（主管护师）1名，小组秘书（护师）1名，组员中护师4名、护士4名。

    1.2  调查方法

    1.2.1  问卷法  活动初期要求每人写出自己在急危重患者抢救护理中最大的难点。

    1.2.2  检查方法  由组长负责检查本科现有护理问题。确定检查内容，找出存在的问题。（1）检查内容：根据急危重患者抢救护理质控要求、特点而制定。（2）相关技术操作及知识的掌握。

    2  技术

    2.1  观察技术

    2.1.1  护士的观察技术  应体现出敏锐、细致、系统、连贯、动态、全面、综合、分析、判断和有所侧重等特点，目的是将所有观察指标综合起来，结合病情做出正确判断，为医生提供诊断救治的依据。

    2.1.2  观察手段及方法  （1）肺泡呼吸音、心率、血压、心脏杂音、肠鸣音是否恢复。（2）指、趾甲床颜色、皮肤色泽、引流液、尿量及颜色、面部表情、瞳孔变化。（3）各种仪器显示出的参数：如生命监测仪反映出的BP、R、P、MAP、CVP、Swan-Ganz导管测定指数、PAP等。（4）触诊：肝脏大小、足背动脉搏动、肢体温度等。

    2.1.3  观察内容  （1）观察症状、体征及各项监测指标。（2）观察管道线路，时刻保持正常工作状态。（3）观察患者表情。（4）观察患者床单位是否整洁。

    2.2  管道线路监护与管理技术  （1）保持管道通畅，防止脱开或接触不良；监测波形、数据要准确。（2）保证各药物准确输注。（3）保持呼吸道通畅。（4）预防感染，各种管道、三通、延伸管、引流液体容器均一次性处理，严格无菌操作。（5）管理应理顺，规范化地连接与放置，以使数据准确，各管道标记清楚且醒目，便于操作。（6）护士必须掌握各种管道的作用、目的、反映出的指标、参数正常范围、临界水平、异常时的表现和相应采取的措施。

    2.3  正确使用仪器的技术  （1）正确掌握仪器性能、原理、作用、适应证、禁忌证、主要故障排除方法。（2）正确使用各种仪器建立使用常规制度和操作规程，定期检查维修。在应用中要准确及时记录各种参数，以便于分析判断病情，指导治疗与监护。（3）克服单纯依赖监护仪的思想。对于使用多种仪器的患者应密切观察临床指征，并与仪器显示的参数进行对照，比较是否相符，避免导致判断病情错误，延误或失去抢救时机。（4）当患者心、肺功能恢复平稳时，遵医嘱可脱离各种仪器。

    2.4  急救复苏技术  （1）具备严格的时间观念，抢救中要迅速、敏捷、紧张而有条不紊。（2）备好复苏器材及用品。（3）熟练掌握正确的急救复苏技术。（4）建立迅速发现病情变化的监测制度，建立齐全的监测项目、指标，定出适合具体病情需要的范围。（5）做好复苏后得分处理及监护。

    2.5  保持病情平稳的技术  （1）建立齐全的监测项目。（2）科学记录与监测：严格、准确、定点、定时、全面地监测记录生命指征及出入量。（3）及时发现监测指标与症状体征变化。（4）正确使用各种仪器药物以保持病情稳定。

    2.6  预防处理并发症的技术  （1）ICU护士要有预见性和主动性，在病情变化之前能预料到将可能发生的问题，并采取必要的预防措施。（2）熟练掌握运用专业知识的技能。（3）严格按常规进行监护和管理。（4）定时对病情分析判断。（5）术后监测及时、积极主动。（6）禁止盲目、片面、简单的对症处理。（7）并发症处理要及早而且正确。

    2.7  监护记录书写技术  （1）项目要齐全。（2）能反映出患者动态变化、处理措施及效果。（3）内容简明扼要、重点突出，一目了然。（4）规范化表格方式，不要遗漏重要项目。（5）能提示各种潜在威胁生命的问题及参数。（6）填写监护记录时要及时、准确、全面、实事求是、定点定时。

    2.8  基础护理技术  （1）加强安全防范措施，保证患者安全。给患者做基础护理时（如翻身、整理床单等）要采取安全方法。操作前应全面监测生命体征，注意管道与线路是否有足够长度，注意翻身活动管道线路是否有扭曲、脱落，操作时要严格监测患者生命体征，如发现异常要立即停止，查找原因，对症处理。（2）创造良好的休息环境：ICU中奇异的噪音、管理的困扰令患者感到痛苦焦虑。因此，创造一个适于休息的环境是对监护的迫切要求。（3）提供基本的卫生护理服务：卫生护理使患者感到舒适、愉快、精力尽快恢复，紧张的肌肉得以放松，改善血液循环。护理人员可利用此机会与患者交谈并观察病情，卫生护理项目有晨间护理、口腔护理等。给危重患者擦澡时要注意做好抢救的准备工作，全面监测生命体征，防止管道线路脱开脱出，将仪器移至适宜位置以保证患者安全。

    3  存在的问题

    （1）病情观察不够细致。如1例重型颅脑损伤患者，瞳孔逐渐散大，形成脑疝，未能及时处理；失去抢救时机，最终导致患者死亡。（2）对急救器械未能熟练掌握排除故障的方法。（3）急救物品未做到“四固定”，用后未能及时补充，急救器械用后未及时清洁消毒，使器械处于备用状态。（4）未能做好患者的心理指导。如未能对心肌梗死患者进行本病的知识健康教育及做好相关的心理指导，使患者出现严重的并发症。（5）为患者翻身时未能认真观察生命体征及处理好各种管道，导致患者出现严重的并发症及管道的脱落威胁生命。（6）无菌观念不强引起患者交叉感染。如护理有真菌感染的患者时未注意消毒手，再护理其他患者引起交叉感染。（7）患者出现病情变化未能作出预见性处理。如咯血患者出现胸闷未能做好患者的心理指导及准备好吸痰等抢救物品。（8）抢救后患者病历未能在6 h内补充完整。

    4  对策

    （1）学习法律法规、增强法律意识，健全落实各项规则制度、抢救预案的实施。（2）组织基本理论知识的学习，熟悉急救患者中常见病、多发病，掌握其病因、病理、症状、体征，以使急救处理时判断迅速准确、确保护理工作质量。（3）做到有针对性、经常性将急危重患者抢救护理中的经验和教训予以总结，坚持每周2次临床护理查房，各种抢救器材一月一考核，不合格者重新培训学习，直至合格为止。高年资护士围绕典型的急诊抢救、抢救预案每月授课。（4）发现问题集中讲解和个别指导。

    5  结果

    实施品质圈活动后每个成员对急危重患者护理的相关技术操作及知识掌握有了一定的提高，急危重患者抢护理合格率由实施前的75.0%提高到实施后的97.5%。见表1。表1  实施提高急危重患者护理质量合格率前后比较病情观察   急救器械的使用   物品的四固定   心理指导   管道护理   无菌观念   抢救后病历书写   合格率

    6  体会

    实行品质圈活动激发了大家的积极性，认识到护理人员必须具备扎实的专业护理知识及敏锐的观察力、判断力，急救处理时判断迅速准确、处置熟练、措施得当有效，有条不紊，才能将患者的痛苦降到最低点。

    由于开始护士长严格要求，质控员严格把关，加强业务学习每个成员的业务水平逐步提高。熟练使用各种抢救仪器，掌握除颤仪、呼吸机、心电图、吸引器等抢救仪器的性能、操作规程，并能熟练应用于各种患者的抢救之中。仪器管理做到“四固定”，班班交接，保证仪器运转良好。全体护理人员熟练掌握心、肺、脑复苏技术，人人过关，并且运用自如，以达到较短时间内为患者提供安全有效的护理、提高抢救成功率的目的。

    作者单位： 528463 广东中山，中山市三乡医院ICU（△护理部）