气管切开患者并发气道狭窄的预防和护理

www.cnkang.com 2007-5-23 9:49:50 中华首席医学网

气道狭窄是气管切开手术后常见的并发症，常给患者带来精神上和肉体上的痛苦及巨大的经济负担。因此，对气管切开病人预防气道狭窄的发生至关重要。现将多年来护理气管切开病人的预防经验总结如下。

　　1 气管狭窄诊断标准

　　（1）有气管外伤、气管切开、长期存在慢性呼吸困难或长期带气管套管者；（2）有气道狭窄的临床症状，如呼吸困难、喘鸣等；（3）纤维支气管镜检查确定。

　　 2 气道狭窄的原因分析

　　（1）气道损伤：气管切开前插管及切开后长时间机械通气、气囊压迫等致黏膜损伤，引起纤维组织增生。（2）长期反复感染：气管切开病人一方面因自身疾病等原因导致机体免疫功能下降，另一方面气管切开增加感染几率，容易引起长期反复的致病菌感染，气管黏膜受炎症刺激，局部充血、水肿、糜烂、肉芽组织增生致支气管内径变窄，同时由于感染产生大量的痰液增加痰痂形成的几率。（3）多次气管切开或更换气管套管造成机械性损伤，从而引起瘢痕增生，引发气道狭窄。

　　3 护理及预防措施

　　3.1 预防感染（1）将患者安置于安静、清洁、空气清新的病室内，室温保持在21℃左右，湿度保持在60%左右，气管套管口覆盖2～4层纱布，室内经常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气。（2）抑制胃内容物反流预防误吸：胃腔病原菌是引发机械通气病人肺部感染的重要来源。在机械通气病人中，因气管套囊压仁彻埽腹艿牟迦胱柚沽耸彻芟露卫ㄔ技〉氖账豕乇蘸推芮锌笊攀艿礁扇诺仍颍∪顺Ｓ形笪窒蠓⑸Ｒ虼耍瞬捎冒胛晕唬绕涫谴餐纷詈锰Ц?0°～45°。（3）做好气道湿化，防止痰痂形成：对机械通气病人应开启电热湿化器，并及时添加湿化液，湿化液应选用无菌蒸馏水，湿化温度控制在28℃～32℃，对痰液黏稠病人还可配用雾化器，将装有药液的药杯与机上的雾化器装置和呼吸机管道相连，开启后随呼吸机送气达到稀释痰液、控制气道感染的作用。湿化量根据痰液的黏稠度、量及病人的生理需要及时调整。

　　3.2 防止气道损伤（1）气管切开后的机械通气的监测：气道狭窄的主要特征性临床表现为吸气性呼吸困难，且与气道狭窄的程度有关，如在机械通气过程中突然出现呼吸＞30次/min，呼吸机送气困难，持续气道高压报警，在排除管道折叠、扭曲、积水、支气管痉挛、痰痂等原因，经充分吸痰后呼吸困难无改善，且吸痰管在通气有明显阻力感，应考虑气道狭窄的可能。（2）人工气囊管理：气囊的压迫可引起气管的水肿、溃疡、肉芽肿形成以致狭窄，而且过高的气囊压力易致气囊向前膨出阻塞气道，对长时间机械通气的病人，应定期监测气囊的压力，即气囊内压应＜25mmHg。（3）掌握吸引技术要领，防止吸痰时损伤气管：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气管中的痰液。吸痰时注意事项：①吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤，一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸痰管。②吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用1次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。③吸痰前应深呼吸3～5次，使用呼吸机者，需过度通气2～3min，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将痰管上下提插，一次吸痰时间不超过15s，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。（4）更换导管：气道狭窄与多次更换套管有关，因为更换套管是一种人为的机械性损伤，次数越多，损伤越重，除了强调操作过程的技术性，重要的是做好气道管理，保持气道通畅，减少更换次数，避免机械刺激。包括：①对气管切开病人应加强巡视，备无影灯，气管切开包，因气管切开后2～3天内尚未形成瘘管，如发生脱管，再次置管较为盲目，以上物品是再次置管所必需。②气管切开后应抬高床头30°～45°，头部位置不宜过高或过低，给病人翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而窒息。③每日检查套管固定是否牢固，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容2指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。④神清不合作或烦躁者应约束双上肢，并给予适量镇静剂，有统计证明适当镇静能明显降低非计划性拔管的发生率。

　　4 拔管的护理

　　拔管应在病情稳定、呼吸肌功能恢复、咳嗽有力、能自行排痰、解除对气管切开的依赖心理时，才能进行填塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵塞24～48h后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2～3天即可痊愈，愈合不良时可缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡及气道狭窄等并发症的发生。

　　作者单位： 256500 山东博兴，博兴县人民医院五官科