PICC导管与前臂静脉留置针在白血病静脉化疗中的应用比较

   ［摘要］  目的  通过经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）与前臂静脉留置针在白血病静脉化疗中的应用比较，探讨如何减少化疗患者静脉炎及并发症发生率和再次静脉穿刺的发生率，从而提高患者日常生活自理能力及生活质量。方法  62例白血病患者分为两组，20例PICC置管组为A组，42例前臂静脉留置针为B组，记录静脉炎、疼痛及主要并发症发生情况、留置时间及日常生活处理能力。结果  A组留置时间40~310天，B组留置时间1~10天；A组静脉炎率5%，B组静脉炎率45%；A组疼痛率5%，B组疼痛率35%；A组并发症率5%，B组并发症率21%；A组日常生活处理能力正常，B组日常生活需人照顾。结论  在白血病静脉化疗中，选用PICC置管效果明显优于前臂静脉留置针，值得临床推广。

    ［关键词］  经外周穿刺中心静脉置管；前臂静脉留置针；白血病；化疗

       反复多次静脉化疗是治疗白血病的主要方法之一，化疗药物大多刺激性大，如不慎漏出血管，轻者可出现局部红、肿、热、痛，严重者可引起皮肤及组织损伤，甚至影响下一个疗程的治疗。因此，白血病患者的血管选择非常重要。2005年1月~2006年6月，我科在对白血病静脉化疗过程中，分别采取了经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）与前臂静脉留置针两种途径输注并进行了观察比较，现将观察结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2005年1月~2006年6月，在我科住院的白血病患者62例，根据患者选择的输液途径分为两组，接受PICC途径输注者为A组，接受前臂静脉留置针途径者为B组。A组20例，男11例，女9例；年龄18~64岁，平均45岁；置管时间40~310天，平均112天。B组42例，其中男24例，女18例，年龄14~75岁，平均41岁；置管时间1~10天，平均3天。两组患者均为首次接受静脉化疗的患者。

    1.2  方法  （1）A组选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式单腔静脉导管，型号为4F、5F。选择好肘部静脉即贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，用皮尺测量穿刺点至同侧胸锁关节向下反折至第三肋间的距离，消毒皮肤铺无菌孔巾，沿静脉走向进行穿刺，将导管插入所量长度，移去导丝，连接可来福接头，穿刺点放一个碘仿酒精棉球，用10 cm×11.5 cm无菌透明贴膜固定，穿刺结束拍正位胸片确定导管位置。（2）B组选用美国BD公司生产的VIALDN材料制成的型号为20~22 G静脉留置套管针。选择前臂弹性好，粗直的血管，消毒穿刺部位后，旋转松动留置针外套管，以15°~30°角行静脉穿刺，见血后降低穿刺角度，再沿血管前行1~2 cm，使外套管尖端全部进入血管，右手固定针芯，左手推入外套管，松开止血带，6 cm×7 cm透明敷贴固定。

    1.3  静脉炎判断标准  静脉炎分级采用1990年美国注射协会规定和江苏豪森药业股份有限公司（NVB制造商）的综合标准。Ⅰ级：穿刺局部轻微疼痛或微红，静脉无条索状改变；Ⅱ级：穿刺局部中度疼痛和（或）轻度肿胀，静脉呈条索状改变；Ⅲ级：穿刺局部疼痛剧烈呈中/重度肿胀，静脉呈条索状改变，有硬结、水疱，疼痛程度按数字疼痛程度评估表（NRS）。0表示无痛，10表示最痛。WHO数字分级法：0分为无疼痛；1~3分为轻度疼痛；4~6分为中度疼痛；7~9份为重度疼痛；10分为剧痛。

    2  结果

    比较两组患者日常生活自理能力，包括：衣、食、住、行、保持个人卫生清洁和进行独立活动所必需的一系列的基本活动。

    2.1  两组静脉炎发生比较  见表1。A组3例静脉炎发生于置管后第9天，沿导管走向出现轻微疼痛，皮肤发红，我们确定为机械性静脉炎。经温毛巾湿敷局部，穿刺点涂百多邦软膏，5天后症状消失。B组静脉炎发生于化疗1~3天内，均给予拔管重置，其中Ⅰ、Ⅱ级静脉炎局部用50% MgSO4湿敷，7~10天红肿痛消退，1例Ⅲ级静脉炎于输注诺维苯过程中发生渗漏所致，经封闭、冷敷、外涂丁酸氢化可的松软膏，换药及加用抗生素处理，20日愈合（局部留有色素沉着）。A组静脉炎发生率为5%，B组静脉炎发生率为45%，经统计学处理，两组静脉炎发生率差异有显著性。表1  两组静脉炎发生情况

    2.2  两组疼痛情况  见表2。A组疼痛率为5%，B组疼痛率为35%。经统计学处理，两组疼痛率差异有显著性。疼痛程度方面，A组只有轻度疼痛1例，B组除轻度疼痛8例外，还有中度疼痛4例，重度疼痛3例，中、重度疼痛均同时伴有静脉炎Ⅱ、Ⅲ级，两组轻度疼痛用50% MgSO4湿敷后好转，中、重度疼痛遵医嘱使用了镇痛剂。表2  两组疼痛情况

    2.3  两组主要并发症比较  见表3。A组1例导管渗漏发生于置管287天，破裂点在靠近连接器处，因导管壁较薄且柔软，患者活动时不小心由坚硬物碰撞所致。将渗漏处导管消毒后以无菌剪将破裂段剪去，再接上连接器，不影响导管的使用。B组4例导管渗漏，3例脱落均发于化疗完毕输注大输液患者活动时不小心致导管移位；2例堵塞是头皮针与肝素帽分离，因发生于晚上睡眠中，未能及时发现而引起导管堵塞，均给予拔管并再次行静脉留置针。导管脱落后，局部用50% MgSO4湿敷后好转，未引起皮肤及组织损伤。A组并发症率为5%，B组并发症率为21%，差异无显著性。表3  两组主要并发症情况 

    2.4  两组留置时间比较  见表4。A组留置时间全部在10天以上，最长的已留置310天仍在带管使用。B组则分别留置1、5、10天不等，留置时间差异有显著性。拔管后均做导管末端细菌培养，均无细菌生长，两组差异无显著性。表4  两组留置时间与导管末端细菌培养

    2.5  两组日常生活自理能力比较  A组穿刺部位在肘部，不限制臂部活动，可以带管回家，衣、食、住、行及个人卫生清洁等一系列基本活动正常，而B组穿刺部位在前臂，衣、食、住、行及个人卫生清洁等一系列基本活动均需人照顾。A组日常生活自理能力明显优于B组。

    3  讨论

    PICC导管是经外周插管的三向瓣膜式中心静脉导管，较传统的中心静脉导管具有操作方便、并发症少、留管时间长等优点。导管不被使用时，三向瓣膜关闭，阻止气体进入，故安全可靠。由于导管腔内没有血液，无须使用肝素封管，而前臂静脉留置针通常用肝素盐水封管。这对于血小板低、凝血机制差的白血病患者来说更为适宜。

    保护血管是白血病患者化疗护理中重要护理措施之一。随着白血病患者生存期延长，化疗药物种类和使用剂量增加，疗程间隔时间缩短，保护血管日趋重要。PICC一次置管，最长可保留近2年［2］，置管后的PICC末端位于上腔静脉，化疗药物通过PICC导管注入中心静脉，既避免了药物引起的外周静脉炎及组织外渗性损伤，又消除了每次化疗的静脉穿刺痛苦，而且PICC导管还可为部分血液检查提供标本［3］，减少对静脉的破坏，减少穿刺疼痛，减少局部感染，减轻患者紧张心理，护理技术满意度大大提高。

    一次性静脉留置针，留在血管内塑料套较短，最长达2.5 cm，肢体活动较剧可引起液体自穿刺点缓慢溢出，引起炎症反应［4］，留置针若位于关节处，更易出现上述不适，甚至自行脱落，限制了肢体活动，而PICC导管穿刺点位于肘关节处，留在血管内的导管长达45~50 cm，且无液体外溢等情况出现，由于导管软，异位导管短时可自行恢复［5］，日常活动不受限制［6］，以人为本的服务理念得到真正体现。PICC管生物相溶性极佳［7］，不易与血管内物质融合发生反应，因此凝血及细菌感染发生率极低，穿刺全程导管在X线下可显影［8］，且不易引起气胸、血胸等并发症。

    重视肿瘤患者的生活质量是当代肿瘤护士的重要任务。在对肿瘤患者进行治疗和护理过程中，应着重患者的生活质量，以便有针对性地进行护理干预，使患者躯体和心理都处于较舒适，较满意的状态。即使患者不能治愈，也要减轻他们的痛苦，提高生活质量，帮助他们重返社会。预防和减轻放、化疗毒副反应和并发症的发生是提高癌症患者生活质量的重要方面，因为癌症治疗中的副作用引起的症状，往往超过癌症本身所致的症状。从表1~4中可知中，A组中的静脉炎、并发症明显低于B组。A组中的日常衣、食、住、行、保持个人卫生清洁和进行独立活动所必需的一系列基本活动基本正常，而B组均需要别人照顾。前臂留置针患者化疗时常因担心化疗药物外渗卧床输液，保持穿刺侧肢体制动至输液结束，同时由于化疗药物的刺激，通常出现注射侧肢体的血管和肌肉疼痛，不同程度地造成心理压力，影响患者的睡眠，影响患者对治疗的态度，甚至想放弃治疗。PICC为患者提供了一条无痛治疗途径，为保证化疗计划的完成起到了积极的作用，患者对治疗信心增强。

    总之，与前臂静脉留置针相比，PICC置管操作简单安全，不需要麻醉及缝针，留置时间长，并发症低，患者痛苦轻，日常生活自理能力不受影响。在白血病静脉化疗中效果明显优于前臂静脉留置针，值得临床推广。

    ［参考文献］

    1  邵爱仙，黄丽华.根据患者日常生活自理能力分级计算护理工作量.中华护理杂志，2004，39（1）：36.

    2  傅健民，邵用莩.腹部肿瘤围手术期试用PICC导管胃肠外营养的研究.中华肿瘤杂志，1999，21（1）：35-37.

    3  李慧.中心静脉导管在急性放射病中的应用与护理.实用护理杂志，1995，11（12）：3-5.

    4  吴青蔓.静脉留置针的临床应用及护理.广西医科大学学报，2002，19：216-217.

    5  黎玉国，蒋朱明.肠外营养的新途径——经周围静脉插入的中心静脉导管.综述和综合，1999，26（4）：193-195.

    6  林大任，李明毅.中心静脉导管持续引流治疗恶性胸腔积液.实用医学杂志，2000，16（8）：667-668.

    7  刘煊.中心静脉导管的最新进展.中国医疗器械信息，2002，8（5）：11.

    8  邓健，徐廷惠，李成琳，等.PICC导管在肿瘤大剂量化疗中的应用与护理.护士进修杂志，2001，16（9）：672-673.