婴幼儿腮腺血管瘤摘除术相关应用解剖及临床应用

　　【摘　要】　目的：为婴幼儿腮腺血管瘤摘除术提供解剖学基础。方法：采用血管乳胶灌注、显微解剖的方法对婴幼儿腮腺血供来源及其与面神经的关系进行解剖学观察。结果：颈外动脉直接分支及耳后动脉、颞浅动脉、面横动脉等的分支是腮腺主要的供血动脉；婴幼儿面神经分支类型与成人无明显差异，主干位置恒定，易寻找，各分支纤细。结论：婴幼儿腮腺血管瘤手术时，应先行颈外动脉中段结扎，然后寻找面神经主干，沿主干分离各分支，这样可降低手术难度，获得更好的术后效果。

    Anatomical research and clinical application of the resection of infant parotid gland hemangioma

    Liu Weixian,Lin Xiaoping,Wang Qiuxu,et al.

　　Department of Stomatology,the Second Affiliated Hospital,China Medical University,Shenyang　110003

　　Objective:To provide anatomical basis for resection of infant parotid gland hemangioma.Methods:The origin of blood supply and its relationship with extracranial facial nerves in parotid gland were studied under surgical microscope on infant cadavers injected with red latex.Results:The mainly distribute arteries to parotid gland were external carotid artery,posterior auriculars artery,superficial temporal artery and transverse facial artery.There was no significant difference in the type of facial nerve between adult and infant.The position of facial nerve trunk was steady,and is found easily.Conclusion:During the operation of excising infant parotid gland hemangioma,it is better to ligate the middle part of external carotid artery first,then anatomize the trunk of facial nerve.

　　Key words　Infant　　Parotid hemangioma　　Facial nerve

　　婴幼儿腮腺血管瘤是婴幼儿颌面部脉管瘤中较为常见的一种疾病［1］。它具有发病早、生长快、除手术疗法外无其它有效治疗等特点。由于患儿小、具有特殊的解剖学特点及术中出血多等原因，给手术带来一定难度，作者从80年代末至今，采用颈外动脉中段结扎、从面神经主干向末梢神经解剖、血管瘤摘除的手术方法，对近200例腮腺血管瘤患儿进行了治疗，取得了满意的疗效。本文采用动脉乳胶灌注及显微解剖的方法，对婴幼儿腮腺的血供及面神经的解剖学特征进行观察，并结合临床手术步骤进行探讨。

　　1　材料和方法

　　生后6～12个月的新鲜尸头11具(男6，女5)，共22侧。在颈部寻找到颈总动脉分叉处，结扎颈内动脉，经颈总动脉将12#钝针头插入颈外动脉，用高压注射器依次在两侧动脉内注入现配制的红色乳胶液；第1次灌注后放置30 min后，再补注1次，然后，将灌注好的标本在室温下放置24 h，用福尔马林液固定待用。在10倍手术显微镜下，从腮腺后下缘开始锐性分离，沿二腹肌后腹表面向后上方分离至肌肉于乳突附丽处后，向前上内方分离，找到面神经主干，沿面神经主干向前分离至分叉处，去除神经浅面及血管周围的腮腺组织，显露面神经的各个分支和血管分支，保留深面的腮腺组织，修整神经分支后观测面神经及其主干分支类型、主干的长度、横径和距皮肤的深度，以及面神经各个 分支的数量及出腮腺点的横径。在二腹肌的深面，寻找到颈外动脉后，沿颈外动脉向上钝性分离出各个血管及其一级分支。观察颈外动脉及其分支在腮腺中出现的频率；颈外动脉于二腹肌后腹上方露出点距皮肤的深度；各分支动脉在腮腺中的走行；耳后动脉发出点的位置与二腹肌后腹的关系及面神经分支与知名动脉的关系等。

　　2　结果

　　2.1　面神经测量结果

　　面神经出颅后位于外耳道软骨和二腹肌后腹形成的“V”形间隙内，行程短，横截面呈扁圆形；主干的长为(15.4±2.1)mm；横径为(1.5±0.4)mm；距皮肤的深度为(13.2±2.5)mm。根据面神经主干及其第一级分支形式，可将其归纳为4种类型：二叉型77.4%(17侧)，三叉型13.6%(3侧)，四叉型4.5%(1侧)，干线型4.5%(1侧)。与成人面神经主干及其分支的类型无明显差别(见图1)。面神经各分支数量及出腮腺点横径(见附表)。

附表　面神经各分支数量及出腮腺点横径　(±s)

图1　三叉型面神经分支

　　2.2　腮腺血供来源

　　2.2.1　颈外动脉及其分支在腮腺内的出现率　颈外动脉、耳后动脉、颞浅动脉及面横动脉的出现率为100%；面动脉为50%(11侧)；颧眶动脉为18.2%(4侧)；上颌动脉分支为13.6%(3侧)；枕动脉为4.5%(1侧)。

　　2.2.2　腮腺供血动脉　腮腺血供来自下述动脉。

　　(1)颈外动脉主干直接分支：颈外动脉从腮腺下极进入腺体，在腮腺中部深方分为上颌动脉和颞浅动脉两终支，在其分支前常发出1～4条小分支分布于腮腺，即腺支。腺支的起始点可在腮腺内，也可在颈外动脉入腮腺点附近(见图2)。

图2　颈外动脉在腮腺内的直径分支(↑所示)

　　(2)耳后动脉：在腮腺下极附近自颈外动脉分出后，与腮腺后缘大致平行向后上方走行，沿途发出分支进入腮腺。

　　(3)颞浅动脉：发出后与上颌动脉形成一向后的夹角，最大为170°，最小为135°；颞浅动脉经过腮腺时发出许多小分支，它们再分支进入腺体内；有些小分支在腺的上缘穿出腺体，分布于面部皮肤与肌肉。

　　(4)面横动脉：偶尔有两支，在腮腺上、下极连线的中点、外耳道下方1 cm以内起于颞浅动脉，该动脉在腮腺管的上方或下方，大部在腺体内，从腺体前缘穿出。

　　此外，颧眶动脉和颞中动脉也有分支进入腮腺。

　　2.3　颈外动脉与二腹肌的关系

　　颈外动脉从颈动脉三角上行，于二腹肌的后腹的深面进入颌后三角，其穿出点多在二腹肌后腹靠近中间腱的上方，距皮肤深约2 cm。颈外动脉在二腹肌后腹上方露出后，立即向后转折并稍向外方，沿肌肉表面行走0.5～1 cm。耳后动脉多在二腹肌后腹上方发出，占86.4%(19侧)。

　　3　讨论

　　3.1　腮腺血供来源与颈外动脉中段结扎的临床应用

　　腮腺的血液供应非常丰富，在血管瘤患儿手术时，术区出血较多，同时，由于有面神经的存在，充分止血较困难，因此，增加了手术操作的难度，也是误伤面神经的一个重要因素。国外有学者对颈外动脉各分支在腮腺中的出现率进行了统计，国内尚未见报道。从本研究结果看，腮腺的血供全部来自颈外动脉及其分支，其中颈外动脉、耳后动脉、颞浅动脉和面横动脉是腮腺的主要血供来源，其出现率为100%，面动脉虽有50%分支穿过腮腺，但在腮腺内则无分支供应腮腺血供；枕动脉则几乎没有分支进入腮腺；根据研究结果与临床应用相结合，如要想达到满意的止血效果，颈外动脉结扎是最有效的方法，但颈外动脉结扎的部位应与成人或其它手术(需结扎颈外动脉的手术)不同，主要目的是阻断腮腺的血供，因此，在二腹肌后腹上方结扎颈外动脉—即颈外动脉中段结扎术则更为合理，其优点表现为：①腮腺的止血效果与传统的颈外动脉结扎术相同；②不用打开颈鞘，避免误扎颈内动脉；③无需另做切口，在腮腺手术常规切口上进行即可；④二腹肌中间键是寻找颈外动脉的可靠标志，在临床手术时易于寻找、确认；⑤此段动脉在肌间隙内与面后静脉伴行，周围无其它重要神经、血管，较为安全；⑥颈外动脉下段分支(甲状腺上动脉、舌动脉、颌外动脉、咽升动脉和枕动脉)的血供不受影响。需要注意的是，腮腺血供主要来源之一的耳后动脉有4.5%在二腹肌后腹的中央或下方发出(95.5%位于二腹肌后腹上方或平二腹肌后腹上缘)，如果没有结扎，将影响止血效果，因此，在手术操作时，应向下牵拉二腹肌，寻找到耳后动脉后，在其下方(近心端)再行结扎。

　　3.2　婴幼儿面神经颅外段解剖学特征与临床应用

　　面神经出茎乳孔后即进入颌面外科领域，其颅外段分支多，行程长，具有重要的生理功能，一旦损伤将出现难以恢复的面瘫畸形，给患者带来终身痛苦，因此，关于面神经颅外段的解剖学研究历来为临床医生和解剖学家所关注［2］。从临床上寻找、解剖面神经的方法来看，不外乎从末梢到主干或从主干到末梢两种方法；目前，在成人腮腺手术时，由于面神经各分支较粗大，加之腮腺鞘膜与乳突前缘结合紧密，不易分离，故多主张从末梢向主干解剖［3～5］；在婴幼儿面神经解剖时，采用哪种方法更为合适尚无定论，有学者认为可采用与成人相同的方式，即从末梢到主干［6，7］；也有学者认为从主干到末梢更合适［8］。本研究的结果为：与成人比较，面神经分支类型无明显差别，但分支纤细；主干距皮肤浅(约1.3 cm)，位置恒定，腮腺鞘膜与乳突前缘结合疏松，易分离，主干周围无知名动脉或其较大的分支走行，而面神经的各分支则与知名腮腺供血动脉的分支关系密切；二腹肌后腹的乳突附丽处是寻找面神经主干的重要解剖标志。根据研究结果，结合临床实践，作者认为，寻找面神经主干，沿主干向末梢进行面神经解剖的方法，更合适于婴幼儿的腮腺手术。在行婴幼儿腮腺血管瘤摘除术时，先行颈外动脉中段结扎，然后，寻找、分离主干，沿主干平面解剖面神经各分支，这样可以减少术中出血，不易损伤细小的神经分支，降低了手术操作的难度，同时，也可减小皮肤切口的长度，减少腮腺周围软组织分离的程度，减轻组织损伤，从而获得更好的术后效果。

　　参考文献

　　1，刘维贤，高原侠，林晓萍.580例小儿颌面部肿物的临床分析.辽宁医学杂志，1998，12(1)：37

　　2，张为龙，钟世镇.临床解剖学丛书·头颈部分册.北京：人民卫生出版社，1988.116～131

　　3，张永福.面神经的实用解剖及其在颌面外科的应用.华西口腔医学杂志，1989，7(1)：33

　　4，许永照，李　南，鲁厚祯.国人面神经颅外段与腮腺及其导管关系的解剖学研究.首都医学院学报，1994，15(2)：83

　　5，皮　昕，杜连昌，连　力.腮腺摘除术寻找面神经主干标志的研究.华西口腔医学杂志，1984，2(4)：193

　　6，王玉新，钟宝民.保留腮腺的面神经解剖肿物摘除术.中国医科大学学报，1989，18(6)：472

　　7，林锡江，杨建军，何　鑫，等.26例胎儿面神经及颈动脉解剖形态的研究.上海口腔医学，1994，3(3)：156

　　8，管　宇，牟信禄，张力平.离心法婴儿面神经解剖术.中国医科大学学报，1995，24(2)：155