喉切除发音管重建术中环咽肌与喉下神经的应用解剖

　　【摘　要】　目的：为提高全喉切除术后用发音管发音重建的成功率提供解剖学基础。方法：对40具(男30，女10)成人标本环咽肌进行解剖，观测左右侧喉下神经入喉处与甲状软骨下角的距离、喉下神经和环咽肌的关系。结果：喉下神经入喉点距甲状软骨下角的距离，左侧(5.5±1.4) mm；右侧(5.3±1.3) mm。75%(60侧)喉下神经在环咽肌的下方穿入喉部；25%(20侧)喉下神经在环咽肌纤维之间穿入喉部。结论：本研究对于指导环咽肌切断术，诊治环咽肌失驰缓症，探讨喉下神经和环咽肌的关系等有重要的临床意义。

    Applied anatomy of the cricopharynegeus muscle and inferior laryngeal nerve for pronunciation restoration after laryngectomy

    Peng Yucheng,Ye Qing,Dang Ruishan,et al.

　　Department of Otorhinolarynology,Changzheng Hospital,the Second Military Medical University,Shanghai　200003

　　Objective:To improve the operation of pronunciation restoration after laryngectomy.Methods:The morphology of cricopharynegeus muscle was observed in 40 normal adult cadavers.The distance between the point of the inferior laryngeal nerve entering larynx and the inferior corner of thyroid cartilage were measured.The relationship of inferior laryngeal nerve and cricopharynegeus muscle was observed.Results:The average distance between the point of the inferior laryngeal nerve entering the larynx and the inferior corner of thyroid cartilage was (5.5±1.4)mm on the left,and (5.3±1.3)mm on the right.75%(60 cases) of the inferior laryngeal nerves enter larynx under the cricopharynegeus muscle,while 25% (20 cases) across the cricopharynegeus muscle.Conclusion:The discovery is very significant for the cricophyarnegeus muscle myotomy,diagnosis and treatment of the cricopharynegeus muscle spasm,and research about the relationship of the cricopharynegeus muscle and inferior laryngeal nerve.

　　Key words　Cricopharynegeus muscle　　Applied amatomy　　Pronunciation restoration after laryngectomy

　　全喉切除术后发音管重建发音，近10多年来，在国内外已广泛应用于临床，并取得了较好的效果。Singer等应用发音管时，发现半数以上不能发音者是由于气流引起的环咽肌痉挛所致。国内也有报道10.96%发生术后痉挛性发音障碍。近年来，作者等报道在全喉切除术中同时切断环咽肌或咽下缩肌以提高气管食管发音的成功率。因此为提高发音管发音重建的成功率，有必要对环咽肌的形态和与神经的关系进行研究，以利于指导环咽肌切断术，诊治环咽肌失驰缓症，探讨喉下神经和环咽肌的关系等有重要的临床意义。

　　1　材料和方法

　　在40具(男30，女10)正常成人头颈部标本上解剖咽缩肌、环咽肌，分离显露咽下缩肌和环咽肌，显露咽缩肌的纤维。逐层解剖分离，暴露咽下缩肌和环咽肌的起点及食管上段的后壁。显露喉返神经入喉点等。观测左右喉下神经入喉点与甲状软骨下角的距离，在手术显微镜下观测喉返神经与环咽肌的关系等。

　　2　结果

　　2.1　测量左右侧喉下神经入喉处与甲状软骨下角的距离

　　左右侧喉下神经入喉处与甲状软骨下角的距离分别为(5.5±1.4)mm(3.1～10.2 mm)和(5.3±1.3)mm(2.0～9.2 mm)，喉下神经入喉点距甲状软骨下角的平均距离为5.4 mm。

　　2.2　环咽肌与喉返神经的关系

　　喉返神经在环咽肌的下方穿入喉部，有75%(60侧，左30，右30)；喉返神经在环咽肌纤维之间穿入喉部，有25%(20侧，左10，右10)。

　　3　讨论

　　3.1　环咽肌的命名

　　国内外解剖学家和耳鼻咽喉科学家对环咽肌的命名尚未统一，有些解剖学书和耳鼻咽喉科书上将环咽肌单独列出来叫“环咽肌”，有些解剖学书和耳鼻咽喉科书上则将环咽肌归为咽下缩肌的环咽部。名称不同但解剖学家和耳鼻咽喉科医师均知道就是那块肌肉。作者认为还是称环咽肌较合适。理由是1717年Valsalv首次描述环咽肌并区别于咽下缩肌，从此以后有不少解剖学家和耳鼻咽喉科学家这么称呼。临床上已有称环咽肌切断术的手术。

　　3.2　环咽肌与咽下缩肌、食管上端括约肌的区分

　　1908年Killian将环咽肌分为斜部和横部(parsfundiformis，呈带状，即该肌下部的括约肌的部分)两者可明显区分，并认为后者是收缩肌构成食管唇部以闭合食管口。咽与食管之间无明确分界线。1980年Reichert认为环咽肌在上、下方分别与甲咽部和食管环形肌纤维混合，不为它们所重叠，未见环咽肌纤维伸入中缝。本组标本也支持上述的观点，环咽肌与咽下缩肌，食管上端括约肌较难明确区分，也未见有环咽肌纤维伸入中缝。环咽肌主要为吞咽的括约肌，食团达食管入口时开放，进入后关闭，以防反流，从而避免反流食物进入气道，引起肺部感染。

　　3.3　左右侧喉下神经入喉点与甲状软骨下角的距离

　　本组对40具(80侧)喉下神经观察测量，喉下神经是在甲状软骨下角的后下方进入喉腔；入喉点距离甲状软骨下角均值为5.4(2～10.2) mm。在施行甲状腺手术或其他颈部手术时，在甲状腺下角附近尤应注意不要损伤喉下神经。而当进行喉下神经吻合术时，又可以先沿着喉下神经的入喉点找到喉下神经，再向下沿着气管食管间沟寻找返神经。这样既容易找到，又不容易损伤喉下神经和返神经。

　　3.4　环咽肌和喉下神经的解剖关系

　　本组观察喉下神经的入喉点在环咽肌纤维的下方入喉的占75%，在环咽肌纤维中穿入喉的占25%，左右侧入喉点的方式和数无显著差异。有趣的是，双侧喉返神经入喉点的位置在同一个人可能不一样，本组40具中有6具是不一样，1侧是在环咽肌的下方穿入喉，另1侧是在环咽肌中穿入喉。了解了喉返神经入喉点的位置，在行环咽肌切断术时，应在喉返神经入喉点的后方切开环咽肌，以免损伤喉返神经。

　　参考文献

　　1，Singer M I,Blom E D.Selective myotomy for voice restoration after total laryngectomy.Arch Otol,1981,107:670

　　2，丁　浩，刘清明，韩在文，等.喉全切发音钮安装术中环咽肌切开的临床价值.听力学及言语疾病杂志，1996，4(1)：13

　　3，彭玉成，陆书昌.选择性咽缩肌切断术在全喉切除术后发音重建中的作用.临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10(4)：217

　　4，张为龙，钟世镇，主编.临床解剖学丛书*头颈部分册.人民卫生出版社，1988.408

    作者单位：彭玉成(200003　上海市　第二军医大学长征医院耳鼻咽喉科)；叶青(200003　上海市　第二军医大学长征医院耳鼻咽喉科)；党瑞山(第二军医大学解剖学教研室)；纪荣明(第二军医大学解剖学教研室)