骤停氯氮平致癫痫大发作一例

　　患者　女，24岁。因幻听、自语、认为被拍照、好发脾气半年，于1996年9月12日首次入院，诊断为偏执型精神分裂症，予氯丙嗪治疗。患者下唇内粘膜溃疡较严重，故使用复合维生素B及粘膜溃疡粉治疗。入院后血常规：白细胞(WBC)4.2×109/L,红细胞(RBC)2.2×109/L，血红蛋白(Hb)83 g/L，血小板93×109/L，平均红细胞容积(MCV)122.0 fl，红细胞压积(Hct)0.27，因不能排除生理性贫血，暂未处理。1周后氯丙嗪用至300 mg/d，病情无好转，而体温突然升高至40.5 ℃，WBC降至3.8×109/L,即停用氯丙嗪,予降温补液及维生素B4治疗。3天后体温恢复正常，全血细胞计数降低，患者被动淡漠且幻觉、妄想明显存在，遂加用硫酸亚铁、鲨肝醇、碳酸锂及舒必利（1.2 g/d），症状无明显改善，白细胞计数无异常，加用奋乃静，3天后WBC降至2.8×109/L，停用奋乃静，白细胞恢复正常，而RBC，Hct, Hb均低于正常,MCV, 红细胞平均血红蛋白量(MCH)高于正常，提示可能存在由叶酸或维生素B12缺乏引起的巨幼红细胞贫血。血涂片示红细胞大小不均，以大红细胞为著，网织红细胞增多，白细胞、血小板减少。故予维生素B12500 μg肌肉注射，每日1次，3天后患者幻觉妄想等症状完全消失。遂停用舒必利，维持注射维生素B12，半月后，“痊愈”出院。出院后维持维生素B12250 μg 肌肉注射每日1次，2月后血象恢复正常，停药随访至今未再复发。故决定更正诊断为“营养性巨幼红细胞性贫血所致精神障碍”。

　　讨论：营养性巨幼红细胞性贫血伴发的精神障碍主要临床表现：情感不稳多变，易激惹或抑郁或欣快等；幻觉或妄想状态，妄想多为被害、关系妄想；躁狂或抑郁状态；嗜睡或谵妄状态。其症状特点常由轻到重，上述表现可互相转变或移行，精神障碍的出现和程度与贫血的轻重并不一定平行。精神症状发生的机制与维生素B12或叶酸不足导致脑部毛细血管功能失调，脑皮质细胞缺血，缺氧有关。

　　作者单位：孙凌（天津市安定医院一科三区，300074）

　　患者　李某，男，31岁。于1992年7月以精神分裂症收入本院，既往无癫痫发作史。入院后长期服用氯氮平治疗，剂量由50 mg/d逐渐加至450 mg/d，总疗程5年余。患者于1998年2月13日出院后骤停氯氮平，于第7天后出现频繁四肢抽搐、双眼凝视伴意识障碍，每次发作约1～3 min，每日发作10余次，间歇期伴意识不清，大、小便失禁。再次收入本院。

　　入院后一般体检无异常，神经系统检查未引出病理征。精神检查：意识欠清，言语不连贯，有定向力障碍。实验室检查：肝功能、肾功能、脑脊液常规及生化检查无异常，CT检查正常。给予安定静脉滴注，卡马西平、氯氮平口服，苯妥因钠肌肉注射，使用脱水剂、输氧、抗感染、气管切开等对症治疗，患者症状缓解。继续服用氯氮平治疗，癫痫未再发作，脑电图未出现癫痫样放电。

　　患者于8个月后又先后两次（1998年10月6日，1999年5月27日）因骤停氯氮平1周后再度出现癫痫大发作伴意识障碍等而收入本院治疗。经用安定、卡马西平等对症治疗，同时服用氯氮平50 mg/d（逐渐加至150 mg/d），3～4天后症状完全缓解，并用氯氮平维持治疗，至今未再复发。

　　作者单位：刘光绪（重庆市荣昌县，永荣矿务局职工总医院精神科，402460）；李筠（重庆市荣昌县，永荣矿务局职工总医院精神科，402460）