血栓相关的血液学指标及其意义

www.cnkang.com 2007-3-24 14:58:00 中华康网

　　Virchow将血液淤积、血管壁损伤和血液高凝状态作为血栓发生的三联征。血栓形成是血管壁（包括内皮细胞）损伤、血小板激活和凝血瀑布反应与抗凝、纤溶机制共同作用的结果，在凝血、抗凝、血栓，纤溶、抗纤溶之间存在相互激活和相互制约、错综复杂的反应。正常情况下体内促栓与抗栓处于动态平衡，维持血液在血管内呈流动状态，一旦这种平衡破坏，就会引起血栓形成或出血。

　　涉及凝血、纤溶的检查包括抗凝和纤溶活性的监测，凝血、纤溶物质抗原和活性的检测，和与凝血、纤溶有关的分子标志物的检测三个层次。监测或检测指标应根据患者的病情和实际需要，观察的性质、目的和（或）药物的作用机制来选择。

　　凝血指标及检测

　　凝血因子抗原和活性的增加，不但提高血栓发生的机率，更为重要的是某些参与凝血的因子与心血管事件及其预后相关，或是疾病发生的独立危险因子，如纤维蛋白原、因子Ⅶ等。因子Ⅴ Leiden、因子Ⅱ和Ⅶ基因多态性、纤维蛋白原与因子Ⅶ水平增高使发生心肌梗死的危险性增加，血浆D-二聚体水平与心肌梗死后的心脏事件直接相关［1］。组织因子的抗原和活性在急性冠脉综合征增加，同时伴有血浆游离的组织因子途径抑制物增加。

　　伴随凝血系统的激活，凝血因子抗原和活性发生改变。现已有设备及成套试剂用于凝血因子抗原和活性的测定。

　　凝血酶激活至血栓形成的每一过程都有特定的凝血标志物的产生。

　　凝血酶原片段1+2(F1+2)是凝血酶原被凝血酶原酶复合物激活形成凝血酶过程中释放的产物，增高提示体内有凝血酶形成。产生的凝血酶被抗凝血酶Ⅲ结合灭活，凝血酶-抗凝血酶Ⅲ 复合物(TAT)增加。蛋白C活化肽是凝血酶激活，凝血酶-血栓调节蛋白复合物形成，和蛋白C活化的分子标志物。伴随凝血酶激活，纤维蛋白原Aα链N端释放出16氨基酸的纤维蛋白肽A(FPA)，因此血浆FPA的出现是纤维蛋白单体形成的结果，代表凝血酶的活性。D-二聚体是交联的纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，纤溶酶作用于纤维蛋白原不产生D-二聚体，因此，D-二聚体的增高是纤维蛋白血栓形成后继发纤溶的结果［2，3］。

　　内皮功能的检测

　　结构和功能完整的内皮细胞维持血液在血管内正常流动，调节血管张力，向内皮下传递营养物质，参与脂蛋白代谢和免疫反应［4］。

　　对内皮损伤的标志物要求敏感、特异和稳定，测试简单而重复性好。

　　内皮损伤的血浆标志物包括：

　　1.内皮素（ET）：内皮细胞分泌，体内最强的缩血管物质，内皮细胞损伤和功能失调时分泌增加。

　　2.血管性假性血友病因子（vWF）：除内皮细胞外，血小板α颗粒也释放vWF。vWF的半衰期达18个小时，虽然多种病理生理因素都可导致vWF的变化，如急性期反应，但对于内皮损伤的判定，vWF被认为是内皮损伤的一个标准。

　　3.组织型纤溶酶原激活剂：组织纤溶酶原激活物(tPA)抗原增加，活性下降，组织型纤溶酶原激活剂抑制剂(PAI)抗原和活性增加；在tPA抗原增高的同时，tPA-PAI增高，对于确认内皮损伤具有重要的意义。

　　4.组织型纤溶酶原激活剂抑制剂-1：除血管内皮细胞产生和释放PAI-1以外，肝细胞、血小板、间质细胞和单核细胞也合成PAI-1。

　　5.血栓调节蛋白：存在于内皮细胞表面，是一种膜结构蛋白，血浆可溶性血栓调节蛋白增加除与内皮损伤、血栓形成有关外，还与长期应用口服抗凝剂导致的出血并发症相关，近年来在判断内皮损伤中应用较多［5，6］。值得一提的是，在健康个体，血浆血栓调节蛋白增加可能是内皮细胞合成增加的结果，对血管有保护作用（通过蛋白C系统），冠心病发生的危险性明显减少［7］。

　　6.E-选择素：正常静息的内皮细胞不表达E-选择素，可溶性E-选择素增加和高血压、糖尿病、恶性肿瘤等有关，是内皮细胞损伤或激活的标志物。血管细胞粘附分子-1（VCAM-1）同E-选择素一样，是内皮细胞损伤或活化的标志物。

　　7.血管紧张素转换酶（ACE）、硫酸肝素、前列环素（PGI2）、一氧化氮（NO）也为内皮细胞合成和释放，但由于各种各样的缺陷，不作为常规应用。

　　不但病理情况，某些炎症或细胞因子，如白介素-1也上调vWF、PAI-1、E-选择素及血管细胞粘附分子-1的表达和释放，但对血栓调节蛋白和tPA是起下调作用的，vWF还是急性期反应蛋白，因此vWF、PAI-1、E-选择素、血管细胞粘附分子-1增高不一定是内皮损伤的结果，还可能是内皮活化的表现。血栓调节蛋白与炎症反应和细胞因子的作用无关，它的增高是内皮细胞损伤，而不是活化的表现。

　　纤溶指标及其检测

　　参与纤溶的物质有纤溶酶原，激活后形成纤溶酶，裂解纤维蛋白（原）形成纤维蛋白（原）降解产物。形成的纤溶酶可被α2-抗纤溶酶灭活，形成纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物，以调节纤溶活性。体内存在的纤溶酶原激活剂和抑制剂对纤溶酶原的激活起调节作用。代表纤溶能力的纤溶酶原、tPA和PAI不但调节着体内血栓形成和溶解的平衡，还与心血管事件的发生明确相关。

　　应用纤溶药物后，纤溶酶活性增高，tPA-PAI增加，相应PAI和α2抗纤溶酶的抗原含量可能下降，纤溶酶原水平因消耗下降。D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，是血栓溶解的特异性标志物，但与血管是否再通相关性并不好。Bβ1-42相关肽是纤溶酶作用于纤维蛋白原，由纤维蛋白原释放出的小肽段，即使在测出纤维蛋白原下降之前Bβ1-42即增加，故而作为纤溶系统活化的敏感性指标，而Bβ15-42是纤溶酶导致纤维蛋白降解的分子标志物［2，8］。

　　血小板功能的检测

　　一、血小板激活标志物

　　血管壁损伤，暴露出内皮下组织（如胶原、vWF），血小板被活化，粘附（主要经糖蛋白Ⅰa/Ⅱa（GP Ⅰa/Ⅱa）和GPⅠb/V/Ⅸ）于创面，同时发生聚集（经GP Ⅱb/Ⅲa）反应形成血小板血栓，α颗粒和致密体释放出来，血浆血小板第4因子(PF4)、β-血小板球蛋白(β-TG)及5-羟色胺(5-HT)增加，血栓素(TXA2)合成、释放增加。活化的血小板GPⅡb/Ⅲa和血小板颗粒膜蛋白(GMP-140，即P-选择素)表达增加。可测定单个血小板表面糖蛋白分子数，也可测其血浆抗原浓度。

　　二、血小板膜糖蛋白的免疫学检测

　　血小板表面含有不同结构和功能的糖蛋白受体，都有相应的配体，在血小板不同的活化状态，这些受体的表达是不一样的，一旦血小板被活化和释放，血小板表面就会出现新的标志物。利用上述特点，制成针对不同标志物的抗体，可对血小板的功能状态进行检测（表1，2）［9，10］。

　　流式细胞仪被用于观察血小板的功能或活化状态。例如可应用荧光素偶合的Echiststin，标记血小板膜糖蛋白受体抗体，观察糖蛋白受体占领的情况。

　　1.血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa：已开发出不同的单克隆抗体，使我们能够区分开血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体静息、活化和配体占领后的不同状态。PAC-1，针对活化的血小板GPⅡb/Ⅲa受体的抗体，能识别GP Ⅱb/Ⅲa受体的纤维蛋白原结合部位。LIBS抗体，针对活化、而且被配体结合后的血小板GPⅡb/Ⅲa受体的抗体。抗RIBS，配体诱发的结合部位抗体，针对与血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体结合，形态发生改变了的纤维蛋白原的抗体。

表1　血小板膜糖蛋白受体及其配体

分类电泳分类决定簇受体数目配体
整合素
α2β1 GPⅠa/Ⅱa CD49b 1 000 胶原
α5β1 GPⅠc/Ⅱa CD49c 1 000 纤维连接蛋白
α6β1 GPⅠc′/Ⅱa CD49f 1 000 层联蛋白
α2bβ3 GPⅡb/Ⅲa CD41-

　　CD61
60 000～

　　100 000
纤维蛋白原

　　纤维连接蛋白

　　vWF

　　玻联蛋白

αγβ3 GP v/Ⅲa CD51-

　　CD61
100 玻联蛋白

　　纤维蛋白原

　　纤维连接蛋白

亮氨酸丰富

　　的糖蛋白
GP

　　Ⅰb/V/Ⅸ
CD42a

　　-b-c
25 000 vWF
　 GP Ⅳ

　　(GP Ⅲb)
CD36 15 000～

　　25 000
胶原

　　thrombospondin

选择素 P-选择素 CD62P 12 000 PSGL-1
免疫球蛋白样

　　的粘附受体
ⅠCAM-2 CD102 5 000 LFA-1
　 PECAM-1 CD31 3 000 ?
溶酶体-

　　膜内在蛋白
GP53 CD63 3 000 ?

表2　免疫检测用血小板特异的抗体

原型抗体抗体特异性血小板膜糖蛋白
4F10 复合物特异的 GP Ⅱb/Ⅲa
PAC-1 活化的GP Ⅱb/Ⅲa受体复合

　　物的纤维蛋白原结合部位
GP Ⅲa
LIBS-1,

　　LIBS-2,

　　LIBS-6
配体诱发的结合部位 GP Ⅲa
PMI-1 配体诱发的结合部位 GP Ⅱb
SZ21 首先结合到GPⅢa的

　　PIA1等位基因
GP Ⅲa
RIBS-1 配体诱发的结合部位纤维蛋白原
TSP-1 　 thrombospondin
SZ12 　 P-选择素

　　2.血小板膜GPIb/IX/V：凝血酶激活的血小板表面GPIb受体复合物内化，抗体结合减少，因此，体内凝血酶活性增强可以用GPIb受体表达下降来监测。

　　3.颗粒标志物：使用抗thrombospondin和抗P-选择素抗体，来监测释放出来的α颗粒；抗GP53结合主要反映血小板溶酶体的分泌情况。

　　4.血小板-白细胞聚集：使用共聚焦显微镜检测循环血小板-白细胞聚集物，反映粘附到白细胞的活化血小板。使用流式细胞仪，在CD14阳性的白细胞上面结合的血小板特异的CD42免疫荧光，作为血小板-白细胞聚集物的标志。此结合激活白细胞，细胞表面粘附受体（如MAC-1）或L-选择素表达增强。

　　5.血小板膜受体的遗传学分析：限制性片断长度分析允许对血小板糖蛋白受体进行多态性分析，另外也可利用等位基因特异的抗体，用流式细胞仪分析GPⅡb/Ⅲa的多态性。据研究认为，GPⅢa的PIA多态性与血栓和心脏事件有关。平均血小板体积也是预测心肌梗死后反复缺血事件的独立危险因子。血小板活化状态被用来对急性冠脉综合征、介入治疗后和心肌梗死存活者等的危险分层。高凝状态

　　所谓高凝状态实际上是血栓形成和血栓溶解之间不平衡的结果，血栓形成的倾向大于溶解［11］。既可能是凝血物质抗原或活性的增加，也可能是抗凝活性减弱的结果；既可能是纤溶活性降低，也可能是抗纤溶增强的结果。

　　高凝状态的诊断以凝血酶产生（F1＋2、TAT）和活性指标（FPA）以及继发纤溶亢进（D-二聚体）的指标为主，但病因诊断则应做相应的检查。如先天性的因素包括蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、抗凝血酶Ⅲ缺陷、因子V Leiden、凝血酶原G20210A突变等；获得性的因素包括阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增殖性疾病、抗磷脂抗体综合征、华法令诱发的皮肤坏死和血栓性血小板减少性紫癜等。血浆D-二聚体的增高说明体内已经有血栓形成，但不能肯定是否有血栓存在，因为还有溶解血栓的因素存在。

　　结果判断应注意的问题

　　1.注意血栓形成和血栓溶解是一平衡过程，如抗凝或纤溶活性正常或增强，凝血过程可被抵消，不一定形成血栓。

　　2.有凝血酶产生不一定有血栓形成（被抗凝物质中和），即便有血栓形成，不一定有血栓的存在（形成了又被溶解）。

　　3.注意局部凝血和纤溶的变化，应强调局部因素（血管局部狭窄、血管损伤、内皮功能和结构损害、血液淤积和紊乱）在血栓和出血中可能起着更为重要的作用。如溶栓疗法既激活纤溶酶，又消耗纤维蛋白原和凝血因子，但脑出血主要与脑卒中病史、高龄、血压过高或使用tPA溶栓有关。

　　4.高凝状态导致血栓形成具有很高的血管床或部位选择性，部分由于机体不同组织或部位抗凝或纤溶物质的表达不一样，如蛋白C/蛋白S缺陷血栓主要发生在深静脉系统。

　　5.注意发现其他共存的患病因素，如血脂紊乱、高同型半胱氨酸血症在血栓形成中的作用。

　　6.探讨血栓或出血的病因，注意发现和去除诱因（遗传与环境）。

　　7．在某些情况下，应综合分析多个止血指标，动态观察。

　　8.不但要注意止血系统与血栓或出血的关系，还要注意其临床意义；注意这些蛋白或因子的其他生物活性，如血小板和凝血酶。

　　9.高凝状态的意义不仅在于能否形成血栓，而且在于它指导临床治疗、观察治疗效果和临床预后意义。

　　10.止血因子水平在不同个体离散度较大，统计计算常需采用非参数检验的方法。

　　11.有关血液指标的检测，标本采集是最为重要的一环［12］，严格避免引起溶血、凝血或血小板激活的各种因素，避免混入组织液；标本存放的时间和温度都有严格的规定；运输中应按要求温度，避免因振荡引起溶血；标本的处理和保存都应按要求严格进行，应特别留意将一个指标的标本分装成多份，以备失败重做或做其他试验用［12］。

　　由于涉及指标众多，如何选择和分析结果显得异常重要。凝血标志物、血小板活化标志物的出现并不意味着体内存在血栓，体内还有使血栓溶解的因素，能否形成引起血管阻塞的血凝块决定于凝血、抗凝和纤溶、抗纤溶的彼此消长后的净结局；纤溶标志物的出现只提示有血栓溶解，这种标志物量的大小并不能说明血栓是否完全溶解，病变相关血管是否完全再通。

(思考题见本期英文目录页)

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