胎儿监测的进展及应用

　　胎儿监测是围产医学的重要课题，主要是通过直接或间接的方法了解胎儿在宫内的安危和发育情况，及时发现先天性畸形和遗传性疾病，并给予及时处理。近年来随着临床医学、生物物理学监测的迅速发展，胎儿监测在准确性、敏感性、无创伤性等方面有了进一步提高。现将近年来胎儿监测的有关文献作一综述。

　　1 先天性畸形及遗传病的诊断［1］

　　孕妇血清甲胎蛋白（AFP）升高，且羊水中AFP比正常妊娠高3～30倍时常见于神经管缺陷。超声检查在神经管缺陷，心脏、脑、肾及双胎畸形等诊断方面具有其独特的优越性。早期绒毛和中期羊水细胞染色体分析对遗传病的诊断是安全、准确的方法。

　　2 胎儿宫内感染的诊断［2］

　　宫内感染病毒、弓形虫、支原体、衣原体可导致胎儿生长迟缓（IUGR）及多发畸形。可在超声引导下经腹脐血管穿刺取胎儿血和聚合酶链反应（PCR）技术得到早期诊断。

　　3 胎盘功能的检查

　　是围产监测的重要内容。因为胎盘是介于母儿之间一个重要器官，通过了解其功能状态，可以判断宫内胎儿的安危。临床上常用方法有直接测定和间接测定两种，前者是检查胎盘的产物，后者是监测胎儿是否缺氧（B超监测羊水量、子宫胎盘血流及胎儿血流等）。现分述如下。

　　3.1 胎盘产物的检查

　　3.1.1　胎盘产生的甾体激素　最常用的是雌三醇（E3）测定，其诊断宫内窘迫的正确率为80％～95％［2］。很多学者认为E3是胎儿和胎盘共同产生的，E3测定仍是胎儿－胎盘功能判断较为可靠的方法［3］。①血E3可反映瞬间的变化，因而具有敏感的特点，放射免疫法测定正常值在15μg／L以上，＜10μg／L，特别是5μg／L，胎儿预后不良，有时可发生胎死宫内。②尿E3测定：E3随妊娠的进展逐渐增加，足月妊娠时每日尿排出E3量10～30mg。采用Brown氏法测定24小时尿E3含量，方法复杂，不利于临床应用。后根据24小时尿中肌酐排出量比较稳定，随意尿测定雌激素／肌酐（E／C）比值可基本上代替24小时E3的测定［4］。测定值＞15为正常值，10～15为可疑值，＜10为危险值。如单次测定E／C比值＜10或连续测定E／C比值急剧下降30％～40％，提示胎盘功能低下。

　　3.1.2 蛋白类激素测定

　　3.1.2.1　胎盘生乳素（hpL）　妊娠晚期所产生的量是早期的500～1000倍，38周达峰值并维持至分娩。半衰期约20～30分钟。可迅速反映胎盘的功能状态。临床意义［5］：①正常妊娠值为4～11mg／L；②低值多见于重度妊高征、过期妊娠胎盘老化、慢性胎儿窘迫、IUGR；③高值多见于多胎、巨大儿、母儿血型不合、胎盘水肿等。

　　3.1.2.2　绒毛膜促性腺激素（HCG）　近年来，HCG在妊娠晚期的变化已引起重视。刘庸等［6］用单克隆抗体免疫酶标法测定结果表明：正常妊娠从16周后进行性下降，至32～36周达最低值，36～40周轻度回升，40周后再度下降。重度妊高征及合并IUGR，76％孕妇血清值高于正常。

　　由于胎盘的代偿功能很强，故hpL及hCG准确度不如E3，可作为辅助诊断的方法。

　　3.1.3　胎盘产生的酶　为胱氨酸氨基肽酶（CAP）、亮氨酸氨基肽酶（LAP）［7］。在妊娠中期开始上升，孕40周达高峰，以后稍有下降趋势。由于个体差异大，测定值分布广，单次测定意义不大，主张连续测定观察。正常妊娠为上升型，下降型和不稳定型多见于胎盘功能不全、胎儿窘迫和IUGR。

　　3.2 超声多普勒为胎儿血流动力学研究提供了一种更先进、更有效的方法

　　3.2.1　陈本旭等［8］报道，正常足月妊娠时，脐动脉（UA）的平均血流速度（TVA）是（21.50±6.98）cm／s，血流量（Q）（262.17±192.74）mL／m，搏动指数（PT）0.64±0.24，阻力指数0.55±0.06，收缩期血流速度峰值与舒张末期血流速度比值（S／D）2.25±0.35；子宫动脉TVA（41.03±18.27）cm／s，Q（427.16±184.68）ml／m；大脑中动脉（MCA）的S／D值为4.36。

　　3.2.2　胎儿缺血、缺氧的病理生理研究认为，胎儿处于相对缺氧状态时，通过体内的神经和体液调节，供应心、脑及肾上腺等重要脏器的血管扩张，阻力下降，血流量增加；供应肾、四肢等外周血管收缩，阻力增加，血流量减少，这种现象称为“血流再分布”现象［9］。根据文献报导［10～13］，UA和肾动脉（RA）的阻力增高，MCA的阻力下降均与围产儿预后不良有关。因此，彩色多普勒用于UA、RA及MCA的血流速度波形（FVWs）检查，能反映缺血、缺氧时胎儿的血液动力学改变，但其研究又表明，用UA的FVWs指标预测围产儿预后，其敏感性或特异性不理想。后来Gramellini等［14］报道，用M／UPI、M／RPI预测围产儿预后的诊断符合率高于UAPI和MCA。

　　3.2.3　有学者研究［15～16］，根据高危妊娠时UA的FVWs变化，提出胎盘梗塞、绒毛纤维素沉着、胎盘三级绒毛干肌性小动脉数量的减少是胎盘病变的一个特征，与UA血流速度关系密切。通过多普勒超声对过期妊娠子宫胎盘血液循环监测，发现UA、UV和子宫动脉的血流量值在妊娠40周以后逐渐减少，反映血流阻力指标的PI、阻力指数（RI）和S／D增高［8］。妊娠晚期Q值减少，脐血流S／D≥3.0时，胎儿宫内窘迫，IUGR的发生率明显升高；而舒张末期正向血流缺失，围产儿率达50％。

　　4 超声检查羊水预测胎儿预后

　　羊水过少与慢性宫内窘迫密切相关。小于胎龄儿，羊水粪染几乎均出现在羊水指数小于9.0cm中，此为预测胎儿预后的一项敏感指标［17］。此外，胎粪污染使羊水混浊，有形成份多，超声检查易于将其与澄清的羊水鉴别。

　　综上所述，多项指标监测的联合应用可提高诊断的准确率，这对降低围产儿死亡率和病残率，提高人口素质有着十分重要的意义。因此，探索一套简单、敏感、实用有效的方法，并合理地推广应用，仍是我们努力的方向。