开展循证检验医学的重要性

　　【摘要】  循证医学理论基础上形成的循证检验医学，是检验医学发展过程中的一次飞跃，是21世纪检验医学发展的必然趋势。检验人员应积极开展循证实验室医学的应用研究，探索循证检验医学实践的途径，提供以病人为中心的最佳实验医学技术及实验医学服务。

　　【关键词】  循证医学；循证检验医学

　　循证医学(Evidence based medicine，EBM)是近年来国内外倡导的新医学模式，在医学领域中的迅速兴起，为以个人经验为主的临床医学注入了新的活力。循证检验医学的发展将改变检验医学的现状，面对循证医学检验带来的挑战，检验人员应积极开展循证实验室医学的应用研究，寻找全面促进医学检验发展的可行性方法。

　　1  循证医学与循证检验医学的基本概念
   
　　循证医学于1992年由美国医学会杂志首先提出，其定义为“应用最佳证据，通过谨慎、准确而明智的确认和评估，作出医学决策的实践活动”。循证医学的本质就是将最新的研究成果应用到各自的专业领域中，认真明确与合理地应用现存的证据，决定对具体患者的诊断方法。也就是，任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。
   
　　医学检验是一门以试验为基础的学科，诊断试验的设计是否科学、操作过程是否规范、结果判读是否准确都将直接影响到检测结果的可信度，而每一项检测结果都是临床诊断决策的直接证据来源，其可信度和等级的高低直接影响到临床决策和病人的健康。长期以来，检验人员只满足于简单的技术操作，对检测结果的临床价值、可信度及诊断试验方法的科学性缺少合理的评估。对许多临床上难以理解或解释的检测结果很少做出正面的回答，常常过多的依赖或相信权威和惯例，与临床缺少有效的沟通。循证检验医学的出现给检验人员带来了新的挑战。循证检验医学就是按照循证医学“以当前最好的证据为基础”的原则，用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究设计和文献评价，用当前最好的检测技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价，任务是向临床医师提供反映患者真实情况的证据。

　　2  循证检验医学在医学检验中的应用   

　　循证检验医学要求实验室人员提高自身素质，更多地致力于诊断方法的评估、诊断试验    精确度研究及诊断试验结果对临床健康结局的影响，要加强与临床的联系，这也是循证实验室医学(Evidence based laboratory medicine，EBLM)要研究和解决的问题。循证检验医学要求检验工作者更多地关注检验方法评估、检验与临床的沟通以及检验结果对健康结局的影响。循证检验医学要求检验人员在从业过程中要始终学习检验基础理论，不断更新知识和提高实验操作技能，要用最先进、最可靠的检验结果(证据)为病人服务。对于医学检验日常工作中的实验项目，如果检验结果不能对临床诊断起到决策性的影响作用或者两者根本没有相关性的话，即使试验方法科学、检验操作过程简单规范、结果准确也不能用于临床诊断。比如：血清甲胎蛋白(AFP)在原发性肝癌诊断中的价值，我们测定58例晚期原发性肝癌病人AFP，发现52例(89．6％)升高；对照组是没有肝癌的其它病人，他们多数AFP水平较低。因此血清AFP测定灵敏度高，特异性强，是一项筛选原发性肝癌的重要指标。

　　3  开展循证检验医学的重要性

　　3.1  评价诊断实验方法的科学性
 
　　随着检验医学的不断发展，检验项目不断增多。这么多的检验项目对临床究竟能起到什么作用，其临床价值如何，就需要检验医学工作者依据循证医学的方式，对各个检验项目作出客观的评价。有研究认为，有关诊断实验的错误70％以上发生在结果分析之前，即方法学的错误。循证实验室医学通常从以下四个方面考察一个诊断试验的科学性与否：试验是否与金标准试验进行了“盲法”比较；是否每个被检者都经过金标准试验检查(金标准是指目前医学界公认诊断某疾病的最佳方法，有金标准对照研究的试验可以获得诸如敏感性、特异性等方法学评价指标)；所研究病人的样本是否包括临床实践中将使用诊断试验的各种病人，即试验中病例的纳入和排除标准要充分考虑病例的代表性，否则样本资料得出的结论不能适用于所研究的群体；诊断试验的精确性和重复性，即在试验条件完全相同的时候获得相同结果的稳定程序。例如：通过大量的临床实践及统计资料显示,BT实验和玻片法的CT试验虽然操作简单，但缺乏预测外科出血的诊断价值，不应再使用，我国卫生部已经明文淘汰这2个检测项目。

　　3.2  剔除不适当的实验室检查 

　　有报道，现在的诊断技术有很大的浪费和滥用，通过对实验室项目的系统评价发现，34％～95％的实验检查中有15％～95％的时候使用不当，甚至是不必要的，对于不适当的实验检查造成的经济损失是明显的。因此，优秀的实验室服务除了提供快速、准确的结果之外，还需保证提供的信息对临床决策有用。该怎样为临床提供有用的信息，需要用循证检验医学的方法筛选诊断疾病的最佳决策。

　　3.3  评价新的检测仪器、项目、指标的实用性，指导检验新技术、新方法的应用  医学检验发展迅速，新的检测仪器、项目、指标不断涌现，检验人员必须了解和研究这些新项目、新仪器的优越性，以便向临床医生推荐和帮助医生选择，如血糖计的出现是否可取代传统的实验室血浆葡萄糖检测；幽门螺旋杆菌的诸多病原学检测方法中，孰优孰劣；谷胱甘肽S转移酶(a-glutathione stransferase，GST)检测与常规肝功能检测(ALT、AST、ALP)比较在反映肝细胞损害的敏感性和特异性如何等临床常见问题都是循证实验医学的应用研究范畴，也是解决这些问题的必由之路。循证实验医学可以对这些指标进行系统回顾，通过随机对照试验(RCT)和荟萃分析对其进行评价。很多新技术通过循证后已广泛应用于临床，对临床非常有价值。同时，如果没有证据地拒绝某项新技术、新项目，也将阻碍新技术的推广使用及检验医学的发展。

　　4  检验人员如何应对循证检验带来的挑战
   
　　循证医学要求今天的检验工作者要更多地关注检验方法的评估、检验与临床的沟通以及检验结果对健康结局的影响。面对循证检验医学带来的挑战，检验人员要有循证的意识，不仅注重检验技术的提高，更应该善于发现和提出日常工作中存在的问题，善于利用循证医学的现有成果，并积极开展循证实验室的医学应用研究，为临床诊断和鉴别诊断提供有应用价值的检验结论，即最佳医学检验“证据”，切实使检验医学为临床和患者服务。
   
　　检验医学是现代科学实验技术与生物医学渗透结合的一门多学科交叉的医学应用技术科学，国内外学者都对当今的实验诊断给予非常高的评价，明确“检验医学”而非“医学检验”在现代医学的重要地位，随着循证医学的发展，实践循证检验医学将会把检验医学带入一个崭新的境地。