急诊心肺脑复苏7例体会

www.cnkang.com 2007-1-15 11:46:00 中华康网

陈立峰 2004-10-2 11:31:46 中华现代中西医杂志 2004 年 9 月第 2 卷第 9 期

　　进入21世纪后，我国社会进步，人民生活水平提高，在现代社会发展和人类新生产模式结构下，急救医学又有了新的概念，即利用科技进步成果，针对生产生活环境下发生的危重急症、意外伤害，向公众普及急救知识，使其掌握先进的基本救治理念与技能，以便在社区医院或现场开展急救，从而达到“挽救生命，减轻伤残”的目的。而在整个急救医学中，尤以心肺脑复苏最为核心。笔者根据多年临床急诊经历，撷取7例典型病案，浅谈在急诊心肺脑复苏中的体会，以期与同仁交流，并愿为祖国急救医学事业有所为。

　　1 临床资料

　　7例病人均经心电图证实为心室颤动的猝死者，全部实行CPR，按ABC程序抢救，并给予电除颤、复苏药物及综合抢救措施。

　　7例猝死病人经抢救获CPCR成功6例，存活出院。1例4h后恢复自主循环，但最终死亡。

　　2 体会

　　2.1 抢救宜早，注意现场急救心脏骤停至CPR开始的时间，这是猝死病人预后以及脑复苏成功的关键。时间就是生命，现场急救非常重要。复苏的成功取决于抢救开始的时间，我们抢救成功存活的6例猝死病人，其中有5例发生在急诊科诊查过程中，另1例发生在本院门诊心电图室，由于确诊及时，迅速开始现场急救，抓住了复苏抢救的关键，使复苏抢救得以成功。1例死亡病例，猝死发生在院外，现场目击者未施行现场急救措施，送到急诊科抢救，4h后自主循环恢复，终因呼吸、脑未能复苏而死亡。因此提高院前及现场急救水平，将挽回更
多患者的生命。

　　2.2 电击除颤是最迅速最有效的方法现已清楚，心源性猝死大多数为心室颤动所致。迄今为止国内外治疗心室颤动最有效的方法是电击除颤。操作越早转复成功率越大，在来不及用示波器的情况下，可以盲目连续除颤3次，所用能量不少于200J。在1～2次除颤未能成功时，仍不能放弃电击的努力。本组1例风心病二尖瓣换瓣术后猝死病人，我们在常规除颤部位除颤时，出现电出火花，后将除颤电极板移放在远离心脏部位，特别是将心尖部电极板向左下、外侧移放，以避开二尖瓣金属瓣膜处，除颤未再出现电击火花现象，并使心律转复。

　　2.3 正确有效地进行CPR 在不能即刻电击除颤时，应立即行胸外心脏按压。有节律的胸外心脏按压和放松期间的主动脉与右房间的压力差是CPR期间心肌灌注的主要决定因素，按压力差也是CPR成功的主要决定因素，在一定程度上也保证了脑的血流灌注，防止了脑组织灌注损伤及避免了脑以外多系统器官的功能衰竭，无疑为脑复苏的成功奠定了一定的基础。胸外按压的同时，应尽快建立人工气道，不能紧急气管插管时，行口对口人工呼吸，其效果较胸式人工呼吸优越。正确的胸外心脏按压、口对口人工呼吸仍是救护人员首要的复苏手段，给予猝死病人最基本的生命活动支持，以防器官缺血、缺氧的进一步发展;及时应用呼吸机进行复苏，是提高脑复苏的有利措施，本组有2例应用了呼吸机（西门子90C型）辅助呼吸，并根据动脉血气分析调整呼吸参数，以维持动脉正常氧分压，保证重要脏器组织供氧。1例在未能紧急气管插管时，及时给予了口对口人工呼吸，为脑的最终复苏成功地创造了有利条件。

　　2.4 早期开放大静脉通道早期开放大静脉，以备及时应用各种药物，保证复苏的顺利进行，必要时可开放2条静脉。在1例抢救过程中，首次电击除颤即转复心律，但由于没能及时开放静脉，未能静脉给予药物除颤配合，病人再次出现室颤，后又给予2次电击除颤复律。因此早期开放静脉，是巩固除颤，维持有效循环的必要措施之一。

　　2.5 建立监测系统迅速建立心电、血压、呼吸监测，以利病情观察并及时发现2次心跳停搏及复苏后心律失常的发生，同时建立血气、生化指标及其它生命体征的系统监测。

　　2.6 合理应用复苏药物

　　2.6.1 肾上腺素（E）为CPR首选药物，首次剂量1mg静脉注射，若无效3～5min后可重复用药，并可递增剂量。如1、3、5、7、9mg。

　　2.6.2 利多卡因经心电图证实为心室颤动者，在电击除颤的同时配合使用利多卡因，负荷剂量1mg/kg，每5～10min1次静注，心律转复后以2～4mg/min静滴，维持24～36h，以防复发室颤或其它室性心律失常等。

　　2.6.3 阿托品当室颤转为心搏停止或心电机械分离时，可应用此药。立即静注阿托品1mg，5min后可重复同样剂量。

　　2.6.4 碳酸氢钠如CPR时，通气充分可不必使用碳酸氢钠，主张复苏时宁酸勿碱，宁少勿多，合理使用。心脏骤停10min后需考虑给予碳酸氢钠。对于高血钾或已存在代谢性酸中毒病人应给予有力的碱治疗。

　　2.7 早期脑保护及复苏心脏骤停会立即引起大脑缺氧及脑细胞损害，导致脑水肿。给予甘露醇、激素、速尿等减轻脑水肿、降低颅内压是避免脑死亡所采取脑复苏的重要手段。此外，头部低温可以保护脑缺血损伤，降低脑代谢率，提高脑组织对缺血的耐受性，以提供脑保护效应。7例病人在抢救开始后即早期给予应用了以头部为主的低温疗法。

　　2.8 CPCR中的医护配合在复苏中，医护人员默契的技术配合、医嘱的正确执行、以及各项护理措施的术中实施，是复苏成功的重要因素，特别是在急夜诊，医护人员少的情况下，这一因素更是至关重要。而医护人员的技术素质是术中良好配合的保证。因此，急诊医护人员应不断强化CPR技术的综合训练，熟练掌握其基本操作技能、徒手心肺复苏、气管插管术以及心电图机、电除颤仪、心电监护仪、呼吸机等抢救设备的使用。在实际抢救工作中，才能具有良好的应急心理素质，术中做到思路清晰、反应敏捷、沉着冷静、运用扎实熟练的技术操作技能，在抢救中做到紧张有序，得心应手，密切配合。因此，急诊医护人员的技术素质与抢救中的密切配合，乃是CPCR成功的重要因素。

　　2.9 加强社会的急救意识危重病人的抢救成功，仅靠加强院内的急诊急救，这是远远不够的，还应加强整个社会的急救意识，普及群众急救和自救意识，提高院前及现场急救水平，使更多的危重病人获得可能接受进一步治疗的时间和机会。
　　总之，在急诊心肺脑的复苏中，及早抢救以及提高现场急救水平，将挽回更多人的生命，急救中治疗心室颤动最有效的方法是电击除颤。正确有效地进行CPR为心脑的最终复苏成功创造了有利条件，早期开放大静脉通道，建立监测系统，合理应用复苏药物，早期脑保护，CPCR中的医护默契配合以及加强整个社会的急救意识，可使更多的危重病人获得再生的机会。

　　（收稿日期:2004-05-02）