急诊剖宫产术的腰麻-硬膜外联合麻醉应用

    李盼农 2004-10-3 9:39:49 中华实用医药杂志 2004 年 8 月 第 4 卷 第 16 期 

　　腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）是一种新型麻醉方法，具有腰麻（SA）和硬膜外麻醉（EA）的双重优点，扬长避短 ［1］  。剖宫产手术往往比较紧急，麻醉方法要求起效快，以便能迅速解除胎儿宫内窘迫状况，又可用于术后止痛，免除患者的术后痛苦。CSEA很好的解决了这个问题。我院自2000年11月～2003年6月应用CSEA加用术后镇痛泵法治疗300余例，效果满意，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

        1.1 一般资料 选取我院自2000年11月～2003年6月应用CSEA加用术后镇痛泵法产妇共306例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;年龄平均26.73岁（22～36岁）;体重平均72.17kg（66～89kg）;手术时间平均41.36min（25～80min）;身高平均158.35cm（151～170cm）。产妇妊娠中均无其它疾患，为孕足月需急诊行剖宫产术者，术前30min肌注鲁米钠0.1g。

　　1.2 麻醉方法 患者入室后常规吸氧，监测血压、心电图，常规建立静脉通路，麻醉前快速滴入乳酸钠林格液500ml。侧卧位局麻下用B-D型腰麻-硬膜外联合穿刺针于L 2～3  椎间隙用17G硬膜外针行硬膜外穿刺，穿刺确认成功后用25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，针尖达蛛网膜下腔后，抽出针芯，见脑脊液回流即根据产妇身高注入腰麻药6～8ml（0.5%布比卡因2ml加注射用水6ml），注药时间20～30s，注药完毕拔出腰穿针，通过硬膜外针向头置入硬膜外导管3cm，平卧位后，针刺法测定阻滞范围。术中常规监测血压、心率、心电图、SpO 2 。术毕，麻醉时间短于40min的手术，将容量为100ml持续剂量为2ml/h的镇痛泵（日本AuBEX产）接于硬膜外导管上留置48h，麻醉时间大于40min者，先给予0.5%布比卡因5～10ml的负荷量，再接镇痛泵。（镇痛液的配制:丁卡因100mg，氟哌定5mg，吗啡8mg加生理盐水至100ml）。

         2 结果

　　本组麻醉硬膜外穿刺和腰麻穿刺均成功者302例，4例患者于SA或EA下完成手术，总成功率100%。其中2例因腰麻穿刺中未见脑脊液回流，而在EA下完成手术;1例因腰麻后硬膜外置管困难而在SA下完成手术，1例由于硬膜外穿刺刺破蛛网膜而改为SA。术后患者除1例硬膜外穿刺刺破蛛网膜者均未出现脊麻后头疼（PDPH）。置硬膜外导管连接术后镇痛泵的患者术后镇痛均取得了较为满意的效果。

        3 讨论

　　近年来我国剖宫产率显著增高，一般为15%～18% ［2］  。EA、SA及CSEA用于剖宫产均可满足手术要求。EA具有并发症少等优点，可用于术后镇痛，但EA阻滞平面出现较慢，阻滞不全率较高，甚至达25%以上 ［3］，骶神经阻滞不完善，局麻药用量大。对有胎儿宫内窘迫的患者，常为了快速娩出胎儿，而在阻滞还未完善时即开始手术，给产妇带来一定痛苦，也给术者手术带来一定的困难。SA用于剖宫产在 国外较普遍，该法剂量小、起效快、镇痛肌松较满意，但麻醉时间受限，术后无法连接镇痛泵，并发症相对较多，主要是术中低血压、PDPH发生率较高 ［4］  。CSEA起效迅速、用药量少，可以在产妇平卧后即可开始消毒、手术，短时间内即可达到完善的麻醉效果，为手术快速娩出胎儿赢得了时间，PDPH发生率低，减少了产妇的痛苦，所以CSEA更适合急诊剖宫产。通过我院100余例应用CSEA麻醉的剖宫产手术，体会如下:（1）可充分发挥SA和ES的优点，避其缺点，而使其具有麻醉药用量小，作用发挥快、效果确切、肌松充分，对循环、呼吸影响轻微，手术时间不受限制，便于术后硬膜外止痛，降低椎管内麻醉失败率 ［1］  。（2）减少了PDPH的发生率。25G铅笔头样SA针（Whitacre）刺入硬膜时为钝性分离硬膜纤维，对硬膜损伤小，使PDPH的发生明显减少（<1%） ［4］  ，同时也减少了EA局麻药漏入蛛网膜下腔的量。总之，CSEA具有起效快、用药量少、阻滞完善，对循环、呼吸干扰相对较小，可连接术后镇痛泵及EA不受时间限制的优点，同时也减少了PDPH的发生，可视为急诊剖宫产术的首选麻醉方法。

　　参考文献
    
　　1 曲仁海.论单次腰麻与连续硬膜外复合麻醉法.实用麻醉杂志，1993，6（4）:8-11.

        2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，800-811.

        3 谢荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告.中华麻醉学杂志，1991，11:240.

        4 Hurford WE，Bailin MT，et al.临床麻醉手册，第5版.沈阳:辽宁科学技术出版社，1999，189-204.
    
　　（收稿日期:2004-04-11）

　　作者单位:225300江苏省泰州市中医院