上尿路结石并发肾功能衰竭的急诊处理体会

　　【摘要】 目的 总结急诊处理上尿路结石肾功能衰竭的经验与教训。方法 回顾分析1990年1月～2003年10月收治的86例上尿路结石肾功能衰竭患者的急诊处理方法，其中急诊开放手术28例，输尿管行插管引流12例，经皮肾穿刺造口20例，输尿管镜（URS）气压弹道碎石或置双J管26例。结果 开放手术患者中，术后死亡1例，肾功能未能恢复5例;经输尿管逆行插管、经皮肾穿刺造口和输尿管镜处理的58例，行尿液引流后，BUN、Cr都有不同程度的降低或恢复正常，为后期的病因治疗增加了手术的安全性。结论 对此类患者要先判断是急性肾功能衰竭还是慢性肾功能衰竭基础上并发急性肾功能衰竭，然后采取不同的急诊处理方法。先予以引流尿液是急诊处理上尿路结石肾功能衰竭患者的有效安全方法。

    关键词 肾功能衰竭 上尿路结石 急诊处理

    The comprehension of the emergency treatment for the upper urinary  tract s
tone associated renal failure 

    Chen Shaozong，Wu Baozhong

    Department of Urology，The Second Hospital of Zhaoqing City，Guangdong526060.

    【Abstract】 Objective To present the experiences and lessons of emergency management for the upper urinary tract stone with renal failure.Methods Clinical data of86cases of patients with upper urinary tract stone with renal failure from January1990to October2003was reviewed retrospectively.28cases were treated by emergent open operaˉtion，12cases were treated with ureteroscope pneumatic lithotripsy or double-j tube insertion.Results One case died through the acute renal failure and5cases with agotemia of the patieats were treated by emergent open operation;58cases were treated with ureter catheterization under cystoscope，renal puncture fistulization，and URS，their BUN，Cr levels decrersed in different degree or return to mormal，and aids in safe for later operation.Conclusion First of all，it should standard of judgment the patients with acute renal failure or chronic renal failure complicated with acute renal failure，then different of emergency treatment to choose.To lead urine is a safe and effective method of the emergy treatment of the patieats for the upper urinary tract stone.

    Key words renal failure upper urinary tract stone emergency treatment

　　上尿路结石梗阻引起的肾功能衰竭是泌尿外科的急症之一，需及时诊断和正确处理。1990年1月～2003年10月我们收治上尿路结石梗阻引起的肾功能衰竭患者86例，现将急诊处理体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组86例，男54例，女32例，年龄18～68岁，平均44.2岁。就诊时主诉无尿34例（无尿时间1～2天），少尿37例（其中少尿时间<5天16例，5～10天12例，11～30天9例）;主诉为心悸、气喘、颜面浮肿9例。全部患者经X线腹部平片、静脉尿路造影或B超检查诊断为上尿路结石，其中双侧肾结石14例，双侧输尿管上段结石29例（其中9例并发肾结石），双侧输尿管下段结石26例（其中1例一侧为下段“石街”），一侧肾并另一侧输尿管结石13例（其中3例为一侧输尿管中段“石街”），一侧肾萎缩另一侧肾结石4例。有56例在就诊前2个月～5年于外院经X线或B超检查诊断患有尿路结石史，其中34例未作任何治疗，1～3年前曾作过开放手术治疗的12例，2～6个月前行体外冲击波碎石（ESWL）治疗的10例。全部患者有不同程度的贫血，血红蛋白最低为45g/L，血尿素氮（BUN）11.6～58.7mmol/L，血肌酐（Cr）194.8～1026μmol/L。血钾≥5.5mmol/L42例，二氧化碳结合率（CO 2 CP）<22mmol/L58例。

　　1.2 急诊处理

　　对Cr在500μmol/L以上的患者，先给予血液透析1～2次，使Cr降低到一定程度再做后续处理。开放手术:一次性双侧输尿管下段切开取石12例，一次性同侧肾盂及输尿管切开取石7例，一次性一侧肾盂、对侧输尿管切开取石6例，一次性双侧肾盂切开取石3例。输尿管逆行插管引流术:本组行膀胱镜输尿管逆行插管17例，把输尿管导管越过结石部位或把结石推回肾盂引流尿液，成功12例（成功率70%），失败5例改行经皮肾穿刺造口。经皮肾穿刺造口术:本组20例在B超引导下行经皮肾穿刺造口，其中单侧造口9例，双侧造口11例，均获成功。输尿管镜处理:本组26例均为2002年以后处理病例，其中11例双侧输尿管下段结石行输尿管镜气压弹道碎石，4例输尿管“石街”，经气压弹道碎石打通“隧道”后留置双J管，11例输尿管上段结石经输尿管镜把结石推回或以水压冲回肾盂后留置双J管。

　　2 结果

　　28例开放手术中，死亡1例。4例术后10～15天，Cr仍在188.6～232.3μmol/L，1例术后3天即需血液透析治疗，术后15天Cr仍在810μmol/L，出院后需定期血液透析，27例术后2～10天BUN、Cr降至正常（占78%）。

    经膀胱镜输尿管逆行插管成功的12例和经皮肾穿刺造口的20例，引流尿液2～3天后，待Cr下降、病情稳定后，再做病因治疗，术后2～6天BUN、Cr恢复正常28例（占87%），4例一侧肾萎缩，仍处于氮质血症期。

　　11例双输尿管下段结石，行输尿管镜气压弹道碎石，均一次性取净结石后，留置双J管引流。术后2～3天，全部患者Cr降至正常，另15例输尿管上段结石及输尿管“石街”，通过输尿管镜置双J管引流，待Cr降至300μmol/L以下后，再做病因治疗，除2例仍处氮质血症期外，余13例术后2～5天Cr恢复正常（占86%）。

　　3 讨论

　　结石梗阻，尤其是双侧上尿路结石梗阻是引起肾功能衰竭的最常见原因。短期内完全性梗阻、引起急性肾功能衰竭，慢性的不完全性梗阻，往往会造成慢性肾功能衰竭。梗阻可引起感染，感染又会加重梗阻，两者既互为因果，又相互作用，都加重肾功能损害，梗阻引起肾功能衰竭主要是肾盂内压升高导致肾缺血或萎缩，即使不并发感染，也足以引起肾功能损害 ［1］  ，肾功能损害的程度与梗阻时间的长短呈正相关 ［2］  。解除梗阻后肾功能恢复的快慢及恢复的程度，取决于解除梗阻是否及时。有人认为，双侧上尿路结石梗阻引起的急性肾功能衰竭，紧急一次性双侧取石，彻底解除梗阻是抢救肾功能衰竭的有效措施 ［3］  。我们体会到必须首先判断是急性梗阻造成的急性肾功能衰竭，还是慢性不全梗阻引起的慢性肾功能衰竭。对于前者，可以一次性双侧取石，彻底去除病因。我们对就诊前2天有剧烈肾绞痛，随即出现无尿或少尿，但一般情况较好的33例患者分别行双侧取石或输尿管镜气压弹道碎石，取得很好的效果。但对于后者，急诊处理不应以取石为目的，应先引流尿液，待Cr下降，病情稳定后再作后续处理，我们通过输尿管逆行插管，经皮肾穿刺造口和输尿管镜弹道碎石及置双J管处理47例，待肾功能改善后，再择期作病因治疗，避免了并发急性肾功能衰竭 ［4］  。

　　梗阻性肾功能衰竭，病情急、症状重且复杂，在慢性肾功能衰竭基础上并发急性肾功能衰竭的，多并有多系统器官损害，病情更为复杂，不能以尿量去评价肾功能状况。早期由于经验不足，曾对4例就诊时尿量达800ml/d以上病 例，行急诊开放手术取石治疗，虽然能彻底去除梗阻因素，但均未能恢复肾功能，其中1例术后2天迅速进入无尿期，即使经血液透析治疗，但终因多器官损害而死亡，1例术后仍需定期血液透析治疗，2例术后仍处氮质血症期。

　　上尿路梗阻因代谢产物排出障碍，可迅速出现氮质血症，水、电解质及酸碱平衡紊乱。对出现水中毒、高血钾、代谢性酸中毒及因一系列氮质代谢物贮留引起的全身中毒症状患者，给予必要的内科及血液透析治疗可增加手术的安全性。但过分强调内科及血液透析治疗，重复使用利尿剂，在梗阻未解除前反可使肾盂内压力升高，导致肾小球缺血缺氧，加速肾功能损害。多次血液透析也有可能加重感染和损害肾实质和并发透析失调综合征 ［4］  。本组有2例患者，就诊前于外院反复使用利尿剂，结果尿量越来越少，酸中毒及水、电解质紊乱程度越来越严重，到本院后经皮肾穿刺造口引流后，病情才渐得改善，因此，首先引流尿液是双侧上尿路结石的治疗原则 ［5］  。甘艺平等 ［6］  认为，对输尿管中下段结石的治疗应首选URS气压弹道碎石术。我们从2002年后主要以输尿管镜配合气压弹道碎石治疗输尿管结石均取得满意效果。通过输尿管镜弹道部分碎石后置双J管引流成功率远比膀胱逆行插管成功率高，即使ESWL术后形成“石街”的，打通隧道后置入双J管，也可促使“石街”逐渐排净，避免“长段石街”开放取石的棘手问题。

　　参考文献

　　1 Brutt C G，Roberts p，McManus L M，et al.Flow vaoid obstructed and obstructed hnuman.Kidneys J，2001，127:1136-1138.

　　2 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学，北京:人民军医出版社，1991，110-112.

　　3 吴天俊，廖志武.双侧上尿路结石梗阻并发急性肾功能衰竭.临床泌尿外科杂志，2000，11:493-494.

　　4 申惠龙，资小龙，陈日新，等.上尿路梗阻无尿的诊断及治疗.天津医学，1995，2:113-114.

　　5 尹清江，李丽萍，秦韶华.20例双侧上尿路结石致肾后性肾功能衰竭的临床处理.临床泌尿外科杂志，2001，4:188.

　　6 甘艺平，肖亚军.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石412例报告.临床泌尿外科杂志，2002，12:651-652.

　　（收稿日期:2004-05-04） （编辑香 江）

　　作者单位:526060广东省肇庆市第二人民医院