ESWL急诊治疗上尿路结石疗效分析

   【摘要】 目的 探讨体外冲击波碎石术（ESWL）急诊治疗上尿路结石的疗效。方法 通过对26例患者应用ESWL治疗及35例患者单纯应用药物保守治疗，比较两种治疗方法的疗效。结果 ESWL治疗组:一次碎石成功24例（92.3%），20min内25例患者绞痛完全缓解，1例部分缓解。结石排出时间为3天内14例，3天～1周9例，1～2周3例。对照组:绞痛完全缓解19例（54.3%），部分缓解7例（20.0%），9例未缓解。1周内再次出现绞痛者16例（45.7%）。结石3天内排出者3例，3天～1周内6例，1～2周内5例。结论 出现上尿路结石绞痛时应及早施行ESWL，ESWL治疗上尿路结石疗效确切。

    关键词 体外冲击波碎石术 上尿路结石 绞痛

    Effect of ESWL on emergency treatment of

    upper urinary tract calculi

    Gu Xinquan，Kong Xiangbo，Zhao Zhide，et al.

    The Third Clinical College，Jilin University，Changchun Jilin130031.

    【Abstract】 Objective To evaluate the effect of ESWL on treatment of upper urinary tract calculi in emergenˉcy.Methods 26patients were treated by ESWL and35patients were treated with medicine.Results In ESWL group calculi were fragmented in24patients（92.3%）and colic relieved entirely in25patients after the first ESWL.In the control group colic relieved entirely in19patients（54.3%）and had no change in9pateints.Conclusion The result suggests that emergency ESWLwas an effective way to treat upper urinary tract calculi with colic and should be used early.

    Key words ESWL（extracorporeal shock wave lithotripsy） upper urinary tract calculi colic

    上尿路结石所致肾及输尿管绞痛是一种常见的泌尿外科急症，具有起病急、症状重、患者难以忍受的特点，一般药物治疗效果不佳。本文探讨体外冲击波碎石术（ESWL）在上尿路结石引起绞痛中的临床治疗意义。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 61例患者，男44例，女17例，年龄17～62岁，平均38岁;左侧36例，右侧25例;肾盂内结石13例，输尿管上段结石19例，中段结石11例，下段结石18例;病程1.5h～2d，平均5h。均具有典型的肾、输尿管绞痛临床表现，分为ESWL治疗组26例，药物保守治疗对照组35例。以上病例经血常规、尿常规、B超、KUB、IVU、肾盂输尿管逆行造影等检查确诊，其中双侧上尿路结石3例，阴性结石4例。B超报告患侧肾盂轻度积水46例，B超或IVU检查发现患侧肾盂有中度至重度积水者常因狭窄、畸形等原因引起输尿管慢性梗阻，碎石及排石效果差，不属于本组急诊ESWL治疗范围。结石大小为0.4cm×0.3cm～1.2cm×1.0cm。

    1.2 治疗方法 ESWL治疗组:采用深圳产慧康-Ⅵ型碎石机，治疗前部分患者肌肉注射哌替啶50mg或安定10mg。肾结石、输尿管上段、下段结石者采用仰卧位，输尿管中段及部分下段结石者采用俯卧位，冲击电压8～10kV，冲击次数200～1200次，频率1～1.5次/s，冲击治疗后行抗感染、解痉、利尿治疗，1周后复查，必要时重复冲击碎石。

    对照组:给予肌肉注射哌替啶75mg、阿托品0.75mg、黄体酮20mg，同时口服诺氟沙星、呋塞米、消石素等药物。

    2 结果

    ESWL治疗组:一次碎石成功24例（92.3%），其余2例>1.0cm的结石未能完全粉碎，1周后再次冲击治疗结石粉碎，全部排出。20min内25例患者绞痛完全缓解，1例部分缓解。缓解时间分别为:5min4例，5～10min12例，10～15min7例，15～20min3例。结石排出时间为3天内14例，3天～1周9例，1～2周3例。

    对照组:绞痛完全缓解19例（54.3%），部分缓解7例（20.0%），9例未缓解。1周内再次出现绞痛者16例（45.7%）。结石3天内排出者3例，3天～1周内6例，1～2周内5例，结石未能排出者，以后应用ESWL治疗1～3次后，全部排出。

    3 讨论

    近年来，我国上尿路结石的发病率明显提高，因此而急诊就医的患者也逐渐增多。如何采取适当措施尽快解除患者痛苦，使结石排出是目前面临的一个问题。由于临床上往往只应用解痉止痛药物治疗，部分患者只能暂时缓解疼痛，结石不易排出，以后仍可再次出现疼痛或者因为结石引起输尿管梗阻、感染而产生严重后果。有的学者认为肾及输尿管结石绞痛发作时应先解痉止痛治疗，以后再择期行ESWL，如果结石<0.6cm，可以等待结石自然排出。通过本组病例观察分析，我们发现:（1）结石如果能粉碎，绞痛即可解除。ESWL治疗组中17例先给予解痉止痛治疗无明显缓解，并多次出现肾、输尿管绞痛，经ESWL治疗后结石粉碎，疼痛很快缓解，碎石后30min～7天结石均排出，疼痛缓解率100%。（2）结石能否自然排出，与其大小的关系并不绝对。有的结石虽然<0.6cm，甚至<0.4cm，但是单纯药物治疗排石缓慢或者长时间不能排出，在等待排石过程中增加了患者的痛苦，延长了输尿管梗阻的时间，增加上尿路感染的机会，肾功能容易受到损害。因此在具备ESWL治疗的条件下，应尽早实行ESWL，使结石排出。（3）出现肾、输尿管绞痛时，结石一般处于活动过程中，早期输尿管水肿尚未形成，也无炎性肉芽或斑痕纤维组织等病变，ESWL后结石排出成功率可高达100% ［1］ ，本组一次ESWL成功率92.3%，因而我们认为不必择期碎石。（4）应用ESWL治疗可以减少哌替啶的用量与次数，避免了哌替啶的副作用与成瘾性。（5）急诊碎石可以减少冲击次数，减少ESWL的并发症。本组冲击次数200～1200次，平均680次，明显少于择期ESWL的冲击次数，碎石多在5天内排净，部分患者在ESWL后第一次排尿，即见碎石排出，因而急诊ESWL可以显著缩短病程，有助于患者早期康复。

    ESWL治疗上尿路结石，一般认为应常规行IVU检查，以确定结石部位、患侧肾功能和肾积水情况，以及结石下方有无输尿管梗阻狭窄，决定是否适合ESWL治疗，结石导致肾绞痛者，肾功能多数良好，造影剂大多可以通过 ［1］ 。绞痛不剧烈时应急诊行IVU检查，尤其是对阴性结石患者，有助于结石诊断和定位。如IVU显影不良，必要时行肾盂输尿管逆行造影检查。对于绞痛症状明显，定位诊断明确的阳 性结石，B超检查显示无肾积水或轻度肾积水的患者可以直接碎石或在碎石机上静脉注射造影剂进行动态观察。

    对于不同部位结石的碎石效果，有人认为输尿管中下段结石ESWL效果较好 ［2］ ，也有报道ESWL对于肾盂输尿管上段结石疗效显著 ［3］ 。我们体会在绞痛时，ESWL治疗上尿路各部位结石效果均较明显。ESWL的碎石效果与体位也有密切关系，绞痛发作时间较长者会引起肠腔内积气，如果采用俯卧位，冲击波经过腹部时能量大量衰减就不易碎石并增加损伤的机会 ［4］。因此，在仰卧俯卧两种体位均可选择的输尿管中下段结石应选择仰卧位，提高碎石效果，如果肠道积气不明显则选择俯卧位。

    本组研究表明，上尿路结石引起绞痛的患者，采取急诊ESWL治疗，可以防止绞痛反复发作，疼痛缓解率和结石排出率均明显优于单纯药物治疗组，无禁忌证情况下是治疗上尿路结石绞痛发作的首选方法。

    参考文献

    1 郭保学，贺焕章，刘学军，等.在ESWL治疗泌尿系阴性结石中的应用.临床泌尿外科杂志，1999，14（6）:264.

    2 Ehreth JT，Drach GW，Arnett ML，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy:Multicenter study of kindney and upper ureter versus middle and lower ureter treatments.J Urol，1994，152:1379-1382.

    3 高思合，曹沛德.ESWL治疗上尿路结石的体会.临床泌尿外科杂志，1999，14（6）:274.

    4 Eisenberger F，Miller K，Rassweiler J.Stone therapy in urology.New York:Time Medical Publishers，1991，50-63. 

     作者单位:1130031长春吉林大学中日联谊医院泌尿外科

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