重症急性胰腺炎的急诊治疗

    英彬 2004-7-16 16:59:00 中华中西医杂志 2004 年 6 月 第 5 卷 第 11 期 

     重症急性胰腺炎（SAP）是急诊外科常见急腹症之一，具有起病急、病因复杂，可累及多脏器，病情凶险复杂多发，并发症多，病死率高，治疗方法多样等特点，随着对重症急性胰腺炎（SAP）病理进程的深入了解，SAP的诊治有了一个重大转折，即“个体化”综合治疗，疗效明显提高，病死率显著降低。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 辽宁省人民医院自1998年9月～2003年12月共收治SAP患者92例，年龄17～78岁，平均39.6岁，均有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐，局限性或弥漫性腹膜炎，均行血尿淀粉酶、血清Ca 2+ 、血正铁白蛋白、血气分析等检查，且急诊行B超、CT检查，符合中华医学会外科学会胰腺学组急性胰腺炎临床诊断及分级标准 ［1］ ，Ⅰ级67例，Ⅱ级25例。病因:长期酗酒42例，胆道病史34例，原因不明16例。

    1.2 治疗方法及结果 非手术治疗75例，其中Ⅰ级65例，Ⅱ级10例，治疗过程中有7例因胰腺坏死合并感染中转手术治疗。非手术治疗措施包括:（1）重症监护;（2）禁食;（3）持续有效胃肠减压;（4）纠正水电解质和酸碱平衡;（5）补充血浆及白蛋白;（6）应用生长抑素抑制胰腺的分泌;（7）改善胰腺微循环;（8）促进胃肠运动功能恢复;（9）动态血清学及物理诊断学监测;（10）加强重要器官功能监测。非手术治疗结果:治愈64例，治愈率85.3%，死亡11例，占14.7%（其中包括中转手术2例），发生并发症5例，皆为胰性糖尿病。手术治疗:急诊手术14例，延期手术3例。手术方式:胰腺包膜切开减压，清除坏死组织，多管灌洗吸引引流及（或）胆囊切除，胆总管切开取石、T形管引流。手术治疗结果:治愈率58.8%，死亡7例（包括延期手术1例）占41.2%，皆死于多器官功能衰竭。

    2 讨论

    在长期临床实践中，笔者认为急性胰腺炎病情轻重的早期预测、病因、病程分期三方面在对重症胰腺炎治疗起决定性作用。

    2.1 早期预测 重症急性胰腺炎占急性胰腺炎20%，但死亡率高达30%，故早期预测病情非常必要，普遍认为急性胰腺炎病情中出现脏器功能衰竭（休克、肺、肝、肾功能不全）、局部并发症（胰腺坏死、脓肿等）或两者均有者为重症急性胰腺炎，现国际医学界普遍采用多因素评分法 ［2］ （Ranˉson、Glaosqou和APACHEⅡ评分法）并同时行入院24h内增强腹部CT检查和血清淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白、正铁白蛋白、血清Ca 2+ 动态观察测定，结论为急性胰腺炎病人入院时预测病情严重程度最好指标是血清正铁白蛋白和腹部CT检查（包括腹部增强CT）。

    2.2 病因 目前分为胆源性胰腺炎和非胆源性胰腺炎（暴 饮暴食、长期酗酒、原因不详）三种，胆源性重症胰腺炎伴有胆道梗阻者应急诊手术治疗或早期手术，其目的是解除病因，缓解症状，解除胆道梗阻。对无梗阻的胆源性SAP和非胆源性SAP应首选中西医结合非手术治疗。

    2.3 病程分期 SAP的病程一般分为三期。

    2.3.1 急性生理功能紊乱期 随着对SAP病例生理深入研究及治疗方案的改进完善，目前多数学者观点一致，即张圣道教授提出的个体化治疗方案 ［3］ 并且不主张早期手术和过大手术。本期SAP原则上尽量采用非手术治疗，约70%～85%的病人采用非手术治疗成功。在治疗中出现胰腺脓肿、感染性假性囊肿、包块则手术治疗。

    2.3.2 全身感染期 凡证实有胰腺感染者除使用有效抗生素，加强营养支持外应及时手术治疗，临床证明胰腺脓肿和感染性胰腺坏死非手术治疗无效，因此而延误手术时机可引起致命后果。

    2.3.3 残余感染期 多为手术治疗后引流不畅而产生腹膜后残腔，有时合并胰瘘、肠瘘或胆瘘。通过以上三方面讨论分析，对SAP有了比较深刻的认识，有助于指导临床实践工作。

    参考文献

    1 中华医学会外科病学分会胰腺组.急性重症胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1997，35（12）:773-775.

    2 Robertlh.World Surg，2002，26:612-619.

    3 张圣道.重症急性胰腺炎的现代诊断与治疗观点.胆胰外科杂志，1999，11（2）:57.

     作者单位:110015辽宁省人民医院急诊外科