急性心肌梗死急诊PCI较药物溶栓的优势

    急性心肌梗死是一种严重威胁人类健康的疾病，它的治疗核心是尽早解除冠脉梗阻，最大限度减少心肌坏死，以期快速缓解症状，防止心室重塑、变大，从而减少心衰及恶性心律失常的发生。在传统治疗中，只能保护未梗心肌，等待自然病程，梗死部位心肌坏死彻底，并发症多，急性期死亡率高，心功能差。药物溶栓治疗应用临床，是具有革命性意义的，梗死血管再通为病人带来新的生机。近年来，随着介入技术的发展，急诊PCI广泛应用临床，急诊PCI弥补了药物溶栓的不足，和药物溶栓相比急性PCI具有优势。为此，笔者收集2002年7月～2003年7月的69例急诊PCI作如下分析。

    1 临床资料

    在69例患者中，男39例，女30例，年龄34～92岁，其中29例>75岁，发病30min～6h入院，均在90min内结束手术，术后再通血管均达TIMI3级血流，检出左主干并三支病变24例。术后定期复查心肌酶及心电图，其演变符合心梗后血运重建的一般规律，出院前查心脏超声，无室壁瘤形成。其中急性非Q波心梗22例:9例>75岁，其余>58岁。急性下壁及合并右室、正后壁心梗19例:其中3例出现血压下降及休克;1例1个月前颅内出血;2例2个月手术史;7例多年冠心病史;6例高龄老人。急性前壁及广泛前壁心梗28例:1例合并急性下壁心梗，发病时BP40/30mmHg，冠脉造影示:前降支病变，供应下壁的侧支阻断，造成下壁心梗;1例2个月前外科手术;14例高龄老人;2例单纯血压过高，分别为190/100mmHg和200/100mmHg;10例多年冠心病史，其中1例前降支内大量松散的血栓，行抽栓术。

    2 讨论

    2.1 急性PCI可以使更多急性心梗病人得到急性期的血运重建 （1）溶栓使众多病患梗死冠脉再通，但是全部急性心梗患者，大约仅有三分之一，最多二分之一适宜并接受溶栓治疗［1］ ，因为溶栓治疗具有出血、低血压、过敏等副作用，因此溶栓治疗有许多限制，它的相对、绝对禁忌证为:近期外伤、手术;出血疾病;高度怀疑动脉夹层;出血素质及内源性凝血功能障碍;高血压;低血压、休克;高龄等 ［1］ 。而PCI只在术中应用少量肝素，副作用小，在理论上，几乎没有禁忌证。在本文ST段抬高的急性心梗病例中，几乎全部具有溶栓的相对、绝对禁忌证或预计固定狭窄严重者。（2）急性非Q波心肌梗死是否可以溶栓治疗，许多理论及临床研究表明:答案是否定的。是否可以小剂量应用溶栓药物，也是争论不休的问题，持否定态度居多。目前，急诊PCI已成为急性非Q波心梗的主要治疗措施之一 ［2］ 。本文急性非Q波心梗全部得到有效治疗。在PCI开展以前，我们对这样梗死的心肌几乎是无能为力的。

    2.2 PCI与药物溶栓相比较，再通率、再通时间、残余狭窄等方面，有绝对的优势 研究表明:急诊PCI再通率可达85%～95%，药物溶栓仅为65% ［3］ 。无论何种溶栓药物，用药后90min再通率最高达85%。达到TIMI3级血流者最多50%～55%，而且溶栓后血管残余狭窄发生多而重，15%～30%出现再次缺血、闭塞，复发率高 ［1］ 。而急诊PCI，有经验的医生均可以在90min内完成急诊手术。本文病例均在90min内完成手术，而且都达到TIMI3级血流，病变血管残余狭窄程度小于50%。目前我们了解到:绝大多数急性心肌梗死是由于侵犯血管内的不稳定斑块破裂造成的，这类 急性心肌梗死溶栓效果良好;而斑块内出血致血管梗阻，溶栓则无效;有些病例冠脉内无确切梗阻部位，整支血管被大量松散的血栓充满，这类梗阻在理论上溶栓效果不佳，需要直视下抽栓。这也从一个方面解释了急诊PCI再通率高于药物溶栓的原因。

    2.3 可以了解病人冠脉情况，明确病变危险程度 急诊PCI过程中，处理病变血管的同时，了解其他冠脉情况，明确各个病人的危险程度，确定有效的进一步治疗方案，本文病例中，检出24例左主干并三支病变，已推荐外科手术治疗。

    2.4 介入治疗是一种有创操作，有一定的并发症 如PCI后无再流发生，支架内再狭窄，操作过程中的各种意外情况等。因此，急诊PCI绝对不能取代药物溶栓治疗，但它弥补了药物溶栓的不足，比药物溶栓有更广泛的适用范围，几乎可以使全部急性心梗病人迅速的在急性期实现血运重建，有力保护心肌。

    参考文献

    1 陈在嘉，高润霖.冠心病学.北京:人民卫生出版社，2002，878-918.

    2 Braunwald E，Antman EM，Beasley JW，et al.Acc/AHA guidelines for the mamagement of patients with unstable angina and non-ST-segˉment elevation myocardialinfarction:a report of the Amrican College of Cardiology/american Heat Association Task Force on Practice Guideˉlines.J Am coll cardiol，2000，36:970-1062.

    3 朱文玲.急性心梗再灌注的循证医学.中国循环杂志，2003，2（18）:64-66.

    作者单位:121001辽宁省锦州石化公司职工医院心内科