牵引成骨术治疗青少年上颌骨严重发育不足的初步报告

www.cnkang.com 2007-1-15 15:23:00 中华康网

　　【摘要】　目的　通过对青少年上颌骨严重发育不足，特别是继发于唇腭裂术后严重畸形者行改良Le Fort I型截骨，并通过颅骨外固定上颌骨牵引成骨前移术，对牵引成骨后硬组织改建及腭咽闭合功能进行初步探讨。方法　采用颅骨外固定牵引装置（KLS-MARTIN公司提供）对6例11～15岁唇腭裂术后继发上颌骨严重发育不足及发育性上颌骨严重后缩畸形的青少年实施牵引成骨术。运用正颌外科电脑分析软件对术前、术后头颅定位X线侧位片行颅颌面硬组织的测量分析。结果　6例青少年上颌骨牵引前移8～13 mm，平均为10.2 mm。SNA角度分别增大7～10.5°，平均为9°。头颅侧位片可显示翼上颌裂区新骨形成。面部外形得到明显改善，咬合关系调整至远中关系。结论　应用牵引成骨技术早期解除上颌骨发育不足畸形，避免或减轻口颌系统继发畸形和功能障碍，同时避免骨移植，稳定治疗效果。牵引成骨技术不失为发育性上颌骨严重后缩畸形及唇腭裂术后继发上颌骨严重发育不足有效的治疗方法。

Management of severe maxillary deficiency through distraction osteogenesis with external distraction device

FENG Ye, TANG Yousheng, SHEN Guofang.

　　(Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Stomatology, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200011, China)

　　【Abstract】　Objective　To demonstrate a practical method for advancement of the midface using Le FortⅠ osteotomy and gradual distraction technique.Methods　 With the use of an external adjustable, rigid distraction device, we treated 6 patients with severe maxillary hypoplasia. Ages ranged from 11 to 15 years. They all underwent modified Le FortⅠosteotomies assisted by gradual distraction. Four days postoperatively, distraction began at the rate of 1 mm/day for about 2 weeks. 4 weeks with the fixed distraction appliance and 6 weeks with a removable night-time face-mask retention, we then analyzed all those preoperative and postoperative protocols.Results　Predictable results were obtained. Midface advancement ranged from 8 to 13 mm. A satisfactory classⅠor Ⅱmolar relationship is achieved. The aesthetic results are excellent. Up to now, no relapses have been observed.Conclusions　This method of modified Le FortⅠmidface advancement has been shown to be clinically practical and effective.

　　【Key words】　Maxilla;　Stomatology system abnormalities;　Traction

　　牵引成骨技术(distraction osteogenesis, DO)是一项通过将骨切开后应用牵引装置缓慢牵拉使截骨间隙中形成新骨从而达到骨骼延长或改建目的的技术［1］。DO技术早在1905年就由Codivilla首先用于延长股骨［2］。直到1988年该项通过延长骨痂而产生新骨的技术由Ilizarov［3］完善并加以推广。此后，DO技术的临床应用基本上限于管状骨延长。1992年McCarthy等［4］率先将DO技术用于临床牵引延长下颌骨，从而使颅颌面畸形的治疗跨上了一个新的台阶。1994年Block等开始对在上颌骨的运用进行实验研究。1997年Polley、 Figueroa［5］首次报道临床成功牵引前移上颌骨。我们对6例11～15岁发育性及唇腭裂术后继发上颌骨严重发育不足的青少年成功地进行了上颌骨截骨前牵引成骨治疗，并获得了满意效果，现报告如下。

　　材料与方法

　　1．研究对象：6例11～15岁青少年，年龄：11～15岁，平均12.67岁，均为男性。其中4例为单侧唇腭裂术后，1例为双侧唇腭裂术后，1例为发育性。经临床检查及头影测量分析诊断为上颌骨严重发育不足，其中2例伴有轻度下颌骨发育过度。其中2例已完成齿槽裂修复，另3例尚未行齿槽裂修复术。6例均为混合牙列期或恒牙期，上颌骨前后向发育不足超过8～10 mm；具有完整颅骨。

　　2．牵引器与固位装置组成：

　　（1）颅骨外固定式牵引装置(rigid external distraction， RED)由德国martin公司提供。

　　（2）口内牙弓夹板：取模后，在牙模型上使用直径1.2 mm不锈钢丝弯制唇舌弓，直径1.8 mm制作牵引钩，以下颌第一磨牙或第一磨牙及第一（或）第二双尖牙为支抗制作带环。使用结扎钢丝尽可能将每个牙与唇弓结扎连为一体。

　　（3）垫：在下颌牙列模型上制作垫，其高度以解除上颌前移时的上下干扰为准，与上颌牙列接触面较平滑。

　　3．手术方法：于6｜6区唇颊沟粘膜移行向上0.5～1 cm处切开达骨面，沿骨膜下向上剥离至眶下孔，向前暴露梨状孔，向后显露上颌结节后缘。采用上颌骨改良Le Fort I型截骨术，于上颌结节后缘及梨状骨区凿断，致上颌骨完全断离。冲洗、关闭创面。即刻安装上颌骨牵引器。使用2～3枚无菌螺钉对称性的固定于双侧颞区颅骨骨面上。RED平面平行于Frankfort平面。6例均不需任何头皮准备，仅需术前洗头与术前消毒准备。

　　4．牵引程序：

　　（1）牵引速度与频率：术后第5天开始牵引,2次/d， 0.5 mm/次［1,6］。

　　（2）牵引方向：主要向前略向下牵引，使上颌骨在水平方向和垂直方向得以延长。

　　（3）牵引时间：综合牙模型、头影测量分析及电脑手术模拟系统预测需要牵引的距离，达到预期长度后牵引器RED固定4～6周后拆除。换用正畸前牵引面具(face mask)6～8周后即行牙列矫正。

　　5．研究方法：采用德国Simens公司的Orthocepch10s头颅定位X线机采集6例患者的X线头颅定位侧位片，分别于牵引前、后拍摄。运用上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科自行设计的正颌外科电脑X线头颅定位片软件分析牵引前后硬组织的改建；并行牙模型分析，比较手术前后咬合关系的改变，进一步制定牵引后正畸方案；进行初步的测听分析，初步判断对腭咽闭合功能的影响。

　　结果

　　采用RED行牵引成骨技术后，头影定位测量分析结果显示：上颌骨前移延长距离8～13 mm，平均10.2 mm；SNA角度增大7～10.5°，平均9°；NAP角度增大14～26°，平均20.2°。均达到正常值范围，牵引前后头影测量分析差值见表1。

表1　6例牵引成骨前后头影测量分析差值表(±s)

测量项目	牵引前	牵引后	差值	显著性差异
SNA	75.1±3.6	84.9±　3.3	9.0±　1.4	0.000
SNB	81.3±5.7	79.6±　6.0	-1.8±　2.6	0.163
NAP	-14.2±8.4	7.0±11.3	20.2±11.1	0.000
S-A*	58.6±5.2	68.8±　6.0	10.2±　2.0	0.000
6-S*	31.1±7.7	41.1±　8.1	10.0±　1.8	0.000
1-1	-10.4±3.9	2.9±　1.4	13.3±　4.4	0.001

　　注：*以Frankfort平面为参考，自上齿槽座点(A)、蝶鞍中心点(S)及第一恒磨牙颊沟向该参考平面做垂线，测量两垂足之间的距离　　头颅定位侧位片清晰显示上颌骨前移程度，并可观察到翼上颌裂区新骨形成(图1，2)。面中部凹陷畸形得到明显改善（图3），咬合关系由近中转变为远中关系，　　

　　上颌骨严重发育不足可分为发育性和继发唇腭裂术后天者。先天性唇腭裂由于局部软硬组织结构发育异常，且在腭裂修复术后因软组织阻力加重了上颌骨的发育障碍而导致畸形。Ross［7］长期的积累分析研究表明，约25%的唇腭裂患者远期伴上颌骨发育不良，且单纯依赖正畸治疗难以矫正。

　　上颌骨严重发育不足者常表现为三维方向上的发育不足，不仅影响面型美观，影响正常的口颌系统功能，且对青少年的心理健康造成不良影响。长期以来，对于上颌后缩特别是唇腭裂术后继发畸形者，传统的治疗效果往往不尽人意。处在生长发育期时，常使用上颌前牵引面具及颏兜矫治，但效果不佳［8］。对于颅颌面骨发育成熟者，临床多采用正颌手术前徙上颌骨。但该术式常需要骨移植，需要钛板坚固内固定，手术耗时长、创伤大，且移植骨部分或全部吸收是复发的原因之一，同时供骨区形态异常［8,9］。另外，软组织阻力、肌肉回缩力是复发的另一重要原因［10］。Rachmiel等［10］行上颌骨下降术伴骨移植的病例复发率可高达40%～60%；而前徙超过6 mm者复发率也高达25%～50%［5，9，10］。有时，甚至为了尽可能取得良好的咬合关系及外形施行下颌骨后退术［7］。此类下颌骨位置与形态常属正常，尽管采取双颌手术，但其远期仍难以获得理想效果［5］。

　　本组使用颅骨外固定式上颌骨前牵引器治疗1例发育性及5例唇腭裂术后继发上颌骨严重发育不足的青少年，上颌骨平均前移约1 cm，不仅早期治疗获得了理想的外形，且可解除上颌骨发育不良及口颌系统功能障碍，重建颌面三维结构。同时切开间隙新骨再生，避免了骨移植，无需钛板固定，减少了手术创伤，相应延长了软组织，巩固了治疗效果。且对腭咽闭合功能无明显影响，并促进青少年心理健康。即使是伴有下颌骨前突者，上颌牵引成骨可简化术式、减少创伤［5］。

　　齿槽裂未修复者行Le FortⅠ型截骨后，上颌骨可分为2～3块。此时腭部软组织及前庭区粘膜起了重要的支撑作用。为维持上颌骨前移的整体性及协调性，正畸治疗至关重要。必要时应考虑牵引前正畸治疗，牙齿去代偿，排齐牙列；寻找合适的支抗，制作贴合的口内牙弓夹板，尽可能使每个牙能与之连为一整体，并且可以分散牵引力，减少个别牙的过度受力。本组3例未行齿槽裂修复，牵引效果良好。

　　上颌骨严重发育不足造成后牙近中关系，前牙反，下颌牙列Spee′s曲线凸向上，牵引过程中不可避免地出现干扰。由于反咬合力可能咬在两个外牵引钩上，从而产生扭力，甚至导致牵引钩脱落。牵引设计时，可根据模型外科模拟牵引过程制作垫，不仅解除牵引过程干扰，还可在牵引过程中适当调磨上层面，以协助患者咬合，辅助进食。

　　Bell、Bryan和 Block都先后研究证实以牙为支抗的牵引装置使牙的移动明显大于骨，其比例约为95%牙移动量∶55%骨移动量。RED上颌骨牵引成骨的口内支抗仍是牙，对6例分析研究的结果大致相同，但其比值偏小，可能是通过口外功能牵引部分调节牵引方向所致。牵引成骨过程中判断骨量的延长是否达到预测值需参考这一比例。

　　上颌骨牵引成骨完成后，咬合关系均由近中转变为远中关系，但咬合紊乱，尖窝相对关系破坏，个别牙早接触，甚至下颌轻度后下旋转。因此牵引完成后的正畸尤为重要。总之，颅骨外固定式上颌骨牵引成骨技术不失为上颌骨严重发育不足特别是继发于唇腭裂术后畸形者有效的治疗方法。

参考文献

　　1．Block MS, Brister GD. Use of distraction osteogenesis for maxillary advancement. J Oral Maxillofac Surg， 1994,52:282-286.

　　2．Klein C, Howaldt HP. Lengthening of the hypoplastic mandible by gradual distraction in childhood-a preliminary report. J Cranio Maxillofac Surg， 1995,23: 68-74.

　　3．Ilizarov GA. The principles of the llizarov method. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst. 1988,48: 1-11.

　　4．McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, et al. Lengthening of the human mandible by gradual distraction. Plast Reconst Surg, 1992,89: 1-8.

　　5．Polley JW, Figueroa AA. Management of severe maxillary deficiency in childhood and adolescence through distraction osteogenesis with an external, adjustable, rigid distraction device. J Craniofac Surg, 1997,8:181-185.

　　6．Altuna G, Walker DA, Freeman E. Surgically assisted rapid orthodontic lengthening of the maxilla in primates——a pilot study . Am J Orthod Dentofac Orthop, 1995,107:531-536.

　　7．Ross RB. Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate: an overview of treatment and facial growth. J Cleft Palate, 1987,24:5-9.

　　8．Rachmiel A, Jackson IT, Potparic Z ,et al. Midface advancement in sheep by gradual distraction:a 1-year follow-up study. J Oral Maxillofac Surg, 1995,53:525-529.

　　9．Rachmiel A, Potparic Z, Jackson IT, et al. Midface advancement by gradual distraction. Br J Plast Surg, 1993,46:201-207.

　　10．Rachmiel A, Levy M, Laufer D ,et al. Multiple segmental gradual distraction of facial skeleton-an experimental study. Ann Plast Surg, 1996,36:52-59.