微创血管腔内技术治疗老年人腹主动脉瘤18例分析

　　【摘要】　目的　探讨老年高危腹主动脉瘤患者的微创治疗方法。　方法　18例应用腔内搭桥技术治疗的老年腹主动脉瘤患者，动脉瘤分型：A型1例，B型11例，C型6 例。术前以CT、MR及血管造影检查评估腔内治疗的可行性并测量相关数据；设计并选择合理带膜支架；取双侧腹股沟小切口，在X线透视下将支架通过股动脉放置在腹主动脉瘤的恰当位置上，实现动脉瘤腔内搭桥。　结果　18例接受腹主动脉瘤腔内搭桥患者成功率100%。手术时间1～6 h，平均（3.40±0.34）h。出血量50～620 ml，平均（350±104）ml。并发症：内漏血2例，截瘫1例，腹股沟血肿1 例。　结论　动脉瘤腔内搭桥是一种新的微创治疗方法，具有创伤小、恢复快、技术操作可行、近期效果肯定的优点，尤其适合全身状况不能耐受传统手术的老年患者。但该技术远期疗效有待进一步观察。

Mini-traumatic endovascular treatment for abdominal aortic aneurysm in the aged people

GUO Wei　ZHANG Guohua　LIANG Faqi, et al.

　　（Department of General Surgery , General Hospital of PLA, Beijing 100853, China）

　　【Abstract】　Objective　To study the mini-traumatic treatment of high-risk abdom inal aortic aneurysm(AAA) in the aged people. 　Methods　18 AAA with other system d iseases in the aged people were treated by endovascular stent graft bypass. AAA class included 1 case of type A, 11 cases of type B and 6 cases of type C. All o f the patients were evaluated for the endoluminal treatment feasibility by CTA/M RA or DSA and the related data for positions was measured for selecting proper stent grafts. Through bilateral femoral artery mini-incision, straight or bif u rcated stent grafts were deployed at the proper position of infrarenal AAA sac u nder X-ray fluoroscopy. 　Results　All of the AAA were excluded from blood circulat ion with 100 percent technically successful rate. The operational time period we re 1～6 h 〔average (3.4±0.34） h〕 with blood loss of 50～620　ml 〔a verage (350±1 04） ml〕. The complications included endoleak in 2 cases, paraplegia in 1 case and groin hematoma in 1 case. 　Conclusions　 The aneurysm endoluminal bypass is a sort of new micro-traumatic vascular technique with rapid healing, feasible techni c al procedure and affirmative short-time effect. In addition it suited for old h i gh-risk AAA with other organic dysfunction. But long-time results need further observation.

　　【Key words】　Aortic aneurysm, abdominal;　 Angioplasty；　Surgical procedures,minimally inva sive

　　腹主动脉瘤(Abdominal aortic aneurysm，AAA)是一种动脉扩张性疾病，在美国发病率为36.5/10万，每年因动脉瘤破裂死亡人数占总死亡人数的0.8%，居第13位〔1〕，我国该病的发病率尚不清楚，但近年来有逐步增高趋势。AAA发病原因主要为动脉硬化，加之动脉瘤早期一般无任何临床症状，因此该病多发现于老年人，给治疗带来一定的难度。传统AAA的治疗方法是动脉瘤切开人造血管移植术，选择性传统外科手术的死亡率为5%～8%。但由于老年患者多伴有其他系统疾病，常不能耐受这种创伤大的外科手术。九十年代以来，动脉瘤腔内搭桥技术的临床应用成功开创了AAA治疗的新局面。我院自1997年开展这项技术的临床应用研究工作，目前已有30余例不同部位的动脉瘤患者接受了这种技术的治疗，其中老年AAA患者18例，现报道如下。

　　材料与方法

　　一、临床资料

　　本组老年AAA患者共18例，均为男性，年龄67～83岁，平均（73.4±2.6）岁，其中伴高血压11例，冠心病9例，陈旧性心肌梗死2例，严重心律失常3例；慢性心功能不全4例；脑血栓2例；慢性阻塞性肺病6例，肺功能不全2例；肾功能不全1例；恶性肿瘤1例；腹部手术史7例；周围血管疾病14例。ASA麻醉学危险分级：1～2级13例，3级3例，4级2例。AAA分型：A型1例，B型11例，C型6例。上述3型动脉瘤均有正常近端颈部血管，其中A型瘤体远端有正常颈部血管；B型瘤体远端侵及主动脉分叉或近端髂总动脉；C型瘤体远端侵及远端髂总动脉或髂内动脉。除A型1例应用直筒状带膜支架外，其余均应用分叉状带膜支架。

　　二、带膜支架的选择

　　分别采用已取得中国销售许可证的VANGUARDTM(Boston Scientific Co.提供)及TALENTTM（World Medical Manufacturing Co.提供）系统。带膜支架以镍钛记忆合金覆盖薄层人造血管组成，有直筒状及分叉状两种类型。分叉状由主体及分体两部分构成，主体部分包括主干、一侧髂动脉支及对侧短臂，分体部分为直筒状髂动脉单臂。

　　三、方法

　　（1）术前应用螺旋CT三维重建(CTA)、核磁血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA）测量相关部位数据并设计支架；（2）行局部、硬膜外或全身麻醉；（3）双侧腹股沟小切口解剖股动脉；（4）造影定位肾动脉及髂内动脉；（5）X线透视下经一侧股动脉用输送器将支架主体放置在肾动脉下AAA腔内的恰当位置上；（6）经另一侧股动脉将支架单臂放至髂动脉并与主体短臂在体内相接；（7）缝合股动脉切口。

　　结　果

　　18例患者术前评估及测量结果：瘤体上缘与肾动脉的距离1例9mm，17例大于15 mm。瘤体最大直径4.6～7.8 cm。4例伴严重髂股动脉钙化，9例伴明显髂股动脉迂曲。手术及术后短期结果：所有患者带膜支架腔内搭桥后动脉瘤均得到有效旷置，技术成功率100%。无中转开腹手术，无操作过程中瘤体破裂，无围手术期死亡。17例术后24 h恢复正常饮食及下床行走。手术时间1～6h，出血量50～620 ml。并发症：内漏血2例，截瘫1例，腹股沟血肿1例。 随访3～29个月，所有患者动脉瘤被旷置满意，其中1例漏血者术后3个月复查时显示自愈，另1例较手术时减轻，仍在随访中；1例截瘫患者AAA临床治愈，但截瘫无明显变化；1例腹股沟血肿术后3个月消失。

　　讨　论

　　老年AAA患病率较成年人高、并存症多、病情复杂，许多患者常因其他脏器功能不全而无法接受传统手术的治疗。Parodi等〔2〕1991年首次报道动脉瘤腔内治疗技术之后，该技术迅速成为血管外科的新热点，其主要原因在于该技术具有微创的特点。随着临床应用经验的增加和血管腔内器械的改进，近年来该技术的报道日趋增多，一些短、中期疗效观察已有初步结果〔3,4〕。通过我院近年来的应用状况，我们认为腔内治疗是老年AAA治疗的首选方式，但在该技术应用过程中应注意以下几方面：

　　1.重视手术适应证的筛选：（1）动脉瘤上缘与下方肾动脉的距离应大于15 mm，并有良好的形态。目前多数带膜支架仍把该数据作为重点要求，目的在于支架上端与近端颈部血管能达成充分良好的帖合，防止内漏和支架移位等并发症的发生。一些支架近端有一裸露区并可用于跨过肾动脉开口，我们认为只有当近端颈部血管长度较短时才提倡此种做法，主要原因在于老年患者常可合并肾动脉狭窄，裸露支架跨过肾动脉时有阻塞肾动脉之虞。（2）当瘤体同时累及双侧髂内动脉时应慎重考虑腔内治疗。AAA腔内搭桥治疗要求术后必须保证一侧髂内动脉通畅，以确保直肠及骶尾部血供。如支架置入后无法保证一侧髂内动脉通畅又无其他相应手段，则不宜进行腔内治疗。当手术方案要求支架同时覆盖双侧髂内动脉时，必需同时做一侧髂内动脉转流。（3）当结肠血供必须依赖肠系膜下动脉时不宜腔内治疗，因为腔内治疗后乙状结肠血供来源于肠系膜上动脉和髂内动脉的侧支循环。（4）严重的髂股动脉狭窄或迂曲可能阻碍输送器的通过，因此不宜采用该技术治疗。

　　2.术前评估注意事项：（1）术前评估手段以CTA、MRA及DSA为宜，3种手段各有其优缺点〔5,6〕。（2）所有血管直径以内径为准。重要测量部位包括：支架近、远端接口处主动脉内径；髂总、髂外动脉内径。如瘤体累及髂外动脉应注意测量髂动脉扩张部分最小内径，为选择支架的髂动脉支直径提供重要参数。（3）因瘤体的迂曲变形使长度测量较难准确，血管造影时应用带标记的造影管测量更接近实际情况。（4）注意观察血管成角状况。瘤体近端成角不利于带膜支架的锚定，髂、股动脉的严重弯曲使输送器无法通过。（5）注意血管内钙化斑块。老年腹主动脉瘤及髂、股动脉钙化严重，如钙化发生在支架结合部可引起内漏血，发生在髂、股动脉同样阻碍输送器通过。螺旋CT最大密度投影（MIF）图像对观察血管内钙化有重要意义。（6）带膜支架选择：直径应较实际血管内径大15%～20%，长度视具体情况而定。目前一些产品可根据动脉瘤形态及测量数据定制带膜支架，这将更有利于腔内治疗的合理进行。

　　3.术中注意事项：（1）带膜支架的体内定位贯穿手术始终，主要包括肾动脉及髂内动脉开口的定位，应确保支架不阻塞上述动脉。定位方法包括骨性标志、安放带标记的造影管、体外安放标志物、反复造影证实等。（2）支架主体与分体在体内的对接是手术难点，经不同途径达到导丝穿入主体支架短臂的目的是实现支架对接的保证。（3）一些狭窄性病变可先行球囊扩张血管成形，使输送器能够通过。（4）髂、股动脉迂曲时可应用超强导丝或牵拉股动脉，有利于支架放置。

　　4.并发症的防治：（1）内漏血：是腔内治疗的主要并发症。文献报道最高可达30%～45%〔7,8〕。本组资料内漏发生率11%。内漏主要分3种类型：Ⅰ型内漏是指漏血部位在支架-血管或支架-支架接口，多数与接口部位血管内壁钙化、迂曲、支架直径选择不当有关，因此支架释放时接口部位应尽量避开动脉钙化斑块，一旦发生Ⅰ型内漏可通过球囊扩张、附加支架等方法治疗。Ⅱ型内漏是指来源于瘤体分支血管如腰动脉、肠系膜下动脉的血液返流。支架安装前发现动脉瘤有粗大通畅的分支血管时可先进行栓塞。一般Ⅱ型内漏量少，常可自行愈合，当术后随访中发现无法自愈的Ⅱ型内漏时可考虑造影下进行栓塞治疗。Ⅲ型内漏是指来自带膜支架的渗漏，该类型内漏一般不需特殊处理。本组2例内漏血为Ⅰ型内漏，1例漏血量少，术后3个月自愈，另1例仍在观察中。（2）截瘫：因支架的置入阻塞脊髓重要供血血管（脊髓根大动脉）可能导致截瘫。该动脉一般起源于胸8～12水平的肋间动脉，但发生变异者最高可达胸5，最低可达腰2水平。文献报道肾动脉以下腰动脉完全结扎发生截瘫可能性小于1%〔9〕。对腔内支架搭桥术是否会引起截瘫术前很难评估，主要因为脊髓根大动脉的起源部位术前很难确定。对容易发生截瘫部位的动脉瘤（如：胸8～12区间的降主动脉瘤），国外经验是先在瘤腔内释放可回收的带膜支架，然后监测脊髓感觉及动作诱发电位，如果诱发电位不发生变化，可将支架更换为永久性带膜支架，反之说明不适合腔内搭桥治疗。（3）栓塞：栓子来源于动脉瘤附壁血栓、动脉硬化斑块、操作过程中形成的血栓。栓塞部位可发生在肾动脉、髂内外动脉及股动脉远侧动脉。预防血栓形成除熟练轻柔的操作外，应在操作时阻断股动脉血流，操作完成后释放少量可能含有栓子的血液。（4）肠缺血坏死：因支架置入影响结肠供血所致。术后可出现血便、肠穿孔等，应及时诊断并可能切除部分结肠。该手术还可能导致瘤体破裂、支架移位、支架血栓形成、感染等少见并发症。

　　尽管腔内搭桥术具有微创、可行、可靠的优点，但其最大缺点是价格昂贵，限制了该项技术的广泛开展。加快腔内治疗设备的国产化可能是在我国推广该项技术的可行办法。另外，动脉瘤腔内搭桥是血管外科新技术，应在严格控制手术适应证、成熟的血管腔内操作技术并具备随时可以中转开腹手术的条件下进行。该技术远期治疗效果尚在观察中。

　　基金项目：本课题获全军九五攻关重点课题经费资助（97Z060）

　　参考文献

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　　3，Chuter TA,Gordon RL,Reilly LM ,et al.Abdominal aortic aneurysm in high-risk pat ients:short-to intermediate-term results of endovascular repair.Rad, 1999,210: 361-365.

　　4，Zarins CK,White RA,Schwarten D,et al.Aneurysm stent graft versus open surgical r e pair of abdominal aortic aneurysms:multicenter prospective clinical trial. J Va sc Surg, 1999,29:292- 308.

　　5，Thurnher SA,Dorffner R,Thurnher MM,et al.Evaluation of abdominal aortic aneurys m for stent-graft placement:comparison of gadolinium-enhanced MR angiograp hy ver sus helical CT angiography and digital subtraction angiography.Rad, 1997,205:341 -352.

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